| Опознавательные линии | Правое лёгкое (см) | Левое лёгкое (см) |
| Парастернальная | 5 м/р | - |
| Среднеключичная | 6 м/р | - |
| Переднеаксилярная | 7 м/р | 7 м/р |
| Среднеаксилярная | 8 м/р | 8 м/р |
| Заднеаксилярная | 9 м/р | 9 м/р |
| Лопаточная | 10 м/р | 10 м/р |
| Паравертебральная | Остистый отросток позвонка | XI грудного |
Активная подвижность нижнего легочного края:
| Опознавательные линии | Правое лёгкое (см) | Левое лёгкое (см) |
| Среднеключичная | 4 | - |
| Среднеаксилярная | 6 | 6 |
| Лопаточная | 4 | 4 |
Аускультация лёгких:
- Дыхание жесткое
- Побочные дыхательные шумы не выслушиваются
- Бронхофония во всех 9 парных симметричных точках проводится одинаково.
Исследование органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов:
При осмотре области сердца дефигураций не выявлено.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Сердечный толчок не виден.
Систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсаций во II межреберье, IV межреберье слева у грудины не наблюдается.
Пульсации во внесердечной области не определяются.
Пульс Квинке отсутствует.
Пальпация области сердца и сосудов:
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 3 смІ (разлитой), сильный, высокчй.
Систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») – не пальпируется.
Пульс на лучевых артериях синхронный, частота пульса 90 ударов в минуту, пульс ритмичный (равномерный, регулярный), твёрдый, полный, большой, скорый, дефицита пульса нет.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной тупости сердца:
| Границы | Относительная | Абсолютная |
| Правая | 4 м/р по правому краю грудины | 4 м/р по левому краю грудины |
| Левая | В 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | В 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | 3 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины | 4 м/р на 1 см кнаружи от левого края грудины |
Поперечник сердца по Курлову – 11 см
Длинник по Курлову – 13 см
Ширина сосудистого пучка во II м/р 5 см. Перкутируется аортальная конфигурация сердечного притупления, талия сердца подчёркнута, треугольник Боткина выражен.
Аускультация сердца и сосудов:
При аускультации сердца выслушиваются I и II тоны, I тон на верхушке ослаблен, тембр тона притуплен, сила II тона на основании сердца сохранена, акцент II тона на аорте. Частота тонов 90 ударов в минуту – тахикардия, ритм тонов правильный.
Раздвоения, расщепления основных и дополнительных тонов не выслушиваются.
Внутри- и внесердечные шумы и сосудистые шумы не выслушиваются
АД на руках 120\90 мм. рт. cт.
Исследование органов брюшной полости
Осмотр живота:
Живот округлой формы, симметричный, отмечается участие передней брюшной стенки в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений через брюшную стенку не наблюдается, подкожные венозные анастамозы (голова «Медузы») отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка составляет 98см.
Пальпация живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненности и мышечного напряжения не выявлено. Грыжевые отверстия по белой линии живота и в области пупочного кольца не пальпируются.
Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Опухолевые образования передней брюшной стенки не пальпируются.
Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка ввиде цилиндра, диаметром 3 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области ввиде цилиндра, диаметром 2.5 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, слегка урчащая.
Восходящая, нисходящая ободочные кишки и червеобразный отросток не пальпируются.
Нижняя граница желудка определяется методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции на 4 см выше пупка. Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области, поверхность гладкая,мягкой, эластичной консистенции, безболезненный. Большая кривизна желудка пальпируется ввиде ровного,эластического валика на 4 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Пальпируется передне-нижний край печени на 1 см ниже правой реберной дуги, мягкой, эластичной консистенции, заострен, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптом Курвуазье, Френикус, Мерфи отрицательные.
Селезенка в горизонтальном и диагональном положении не пальпируется.
Перкуссия живота:
При перкуссии живота во всех отделах определяется тимпанический перкуторный звук.
Симптом Менделя отрицательный.
Наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии не выявленно.
Размеры печени по Курлову 9*8*7 см.
Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко отрицательны.
Размеры селезёнки по Курлову: длинник 6 см, поперечник 5 см.
Аускультация живота:
При аускультации живота во всех отделах определяются перистальтические шумы, умеренной интенсивности. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Исследование органов мочевыделения
Осмотр:
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отёчности кожи не выявлено.
Выпячиваний над лобком нет.
Пальпация:
Почки в вертикальном положении и в положении лежа на спине не пальпируются.
Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия:
Симптом поколачивания поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого) отрицательный.
При перкуссии мочевого пузыря притупления перкуторного звука в надлобковой области не выявленно.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного: на головные боли, локализующиеся в височной, затылочной областях, давящего характера, возникающие в течение дня; головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, купирующиеся при приеме эналаприла; одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, купирующуюся в покое, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.
На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:
1. Синдром артериальной гипертензии.
На основании жалоб на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течение дня. Головокружение, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, вследствие повышения АД до 180/100, купирующиеся при приеме эналаприла.
На основании данных объективного исследования:
При пальпации- смещение верхушечного толчка влево; пульс твердый, полный.
При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, увеличение длинника и поперечника сердца, аортальная конфигурация сердца.
Аускультативно – акцент II тона над аортой, в анамнезе АД = 180/100 мм. рт.ст.
2.Синдром сердечно – сосудистой недостаточности.
На основании жалоб на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжающуюся 3-4 минуты, проходящую в покое; сухой кашель, усиливающийся к вечеру.
На основании данных объективного исследования:
При общем осмотре у больного наблюдается акроцианоз.
При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево
Аускультативно – ослабление I тона на верхушке.
Таким образом, на основании выделенных клинических синдромов: синдром артериальной гипертензии, синдром сердечно-сосудистой недостаточности, синдром поражения миокарда; данных анамнеза жизни, можно выделить факторы риска: мужской пол, отягощение наследственности артериальной гипертензией; данных анамнеза заболевания, можно сделать вывод, что процесс хронический, прогрессирующий, т.к. первые проявления болезни возникли 3 года назад, появились головные боли, головокружение, повышение АД, в течение последующих лет боли усиливались, становились продолжительнее.
Можно поставить предварительный диагноз:
1.Гипертоническая болезнь (т.к. у больного жалобы на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течении дня; головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами).
III стадия - Артериальная гипертензия, сочетающаяся с наличием клинических состояний (ХСН)
III степень (АД = 180\100), очень высокой группы риска, т. к. имеются ассоциированные заболевания - ХСН.
2.ХСН, т.к. выделен синдром сердечно-сосудистой недостаточности, проявление которого наблюдается в течении длительного времени; II А , т.к. присутствуют нарушения гемодинамики по малому кругу кровообращения (одышка, кашель).
ФК II, т.к. у больного появляется одышка при ходьбе на дистанцию - 350 метров.
Таким образом, предварительный диагноз: ГБ III стадия, III степень, ХСН II А, ФК II. Группа очень высокого риска.