План дополнительных методов исследования:
Лабораторные методы:
1. Общий анализ крови (определение эритроцитоза, повышения гемоглобина)
2. Общий анализ мочи (выявление протеинурии, повышения удельного веса,эритроцитурии для исключения симтома АГ).
3. Биохимический анализ крови (определение ионов Na, глюкозы, холестерина – выявление почечной недостаточности, что может указывать на вторичную АГ).
Инструментальные методы:
1. ЭКГ (выявление гипертрофии левого желудочка).
2. ЭхоКГ (выявление гипертрофии левого желудочка, оценка сократимости миокарда).
3. Шестиминутный тест для установления функционального класса ХСН.
4. Консультация окулиста (исследование глазного дна для выявления гипертензивной ангиоретинопатии).
5. Консультация эндокринолога (инструментальное и лабораторное исследование щитовидной железы для исключения артериальной гипертензии).
Результаты дополнительных методов исследования
Лабораторные методы:
1.Общий анализ крови:
Эритроциты 4.7*10*12\л
Лейкоциты 6.9*10*9\л
Hb – 161 г\л
СОЭ – 7 мм\ч
Б Э Ю П С Л М
0 1 0 2 55 38 4 %
2.Общий анализ мочи:
Цвет – светло – желтый
Уд. Вес – 1020
Эритроцитов – нет Лейкоциты – 2-4 в п\зр
Белок – отр. Эпит. клетки – 1-3 в п\зр
Сахар – отр. Слизь +++
3.Биохимический анализ крови:
Креатинин - 93 (N 53-97) мкмоль\л
Фибриноген – 3150 (N 2000 - 4000) мг\л
4.Исследование крови на сахар:
5.04 (N 4.2 – 6.1) ммоль\л
Инструментальные методы:
1. ЭКГ
Заключение: Синусовая аритмия, ЧСС = 60 - 95 уд\мин., S - тип ЭКГ. Не полная блокада ПНПГ.
2.Окулист
Заключение: миопия III ст., гипертонический ангиосклероз сетчатки обеих глаз.
3. Шестиминутный тест – дистанция ходьбы 350 метров.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании данных дополнительных методов исследования выявлено:
1. Шестиминутный тест – за 6 минут прошел 350 метров, что подтверждает II ФК ХСН.
2. Заключение окулиста – гипертонический склероз и сужение артериол (3 ст. ангиоретинопатии), что указывает на поражение органов – мишеней (III ст. ГБ)
На основании дополнительных методов исследования, можно поставить следующий клинический диагноз:
Основное заболевание: ГБ III стадия, III степень, группа очень высокого риска.
Осложнение заболевания: ХСН II А ,ФК II.
Список литературы:
1. Кузнецова А.В. «Схема истории болезни», Барнаул, 2006г.
2. Ефремушкин Г.Г. «Синдромы в кардиологии», Барнаул,2006г.
3. Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней», Москва, 2002г.