Сторонники расширения границ плацебо-контролируемых исследований рассматривают плацебо в качестве инструмента, с помощью которого устанавливается наиболее адекватная точка отсчета при оценке эффективности лекарственного препарата. Так, если новый препарат менее эффективен, чем традиционный, он может оказаться все же эффективнее плацебо. Что если он дает меньше побочных эффектов, чем более эффективный? Или значительно дешевле его? Или его прием менее обременителен для пациента? С учетом этих факторов часть пациентов может предпочесть менее эффективный препарат более эффективному.
Плацебо-контролируемые исследования менее затратны. Статистически значимые результаты здесь могут быть получены при использовании меньшего количества субъектов ввиду того, что эффект испытываемого лекарственного средства более выражен при сравнении его с плацебо, чем с уже применяющимся препаратом [13].
В 2002 г. Всемирная медицинская ассоциация несколько смягчила свой подход в отношении плацебо, внеся в Хельсинскую Декларацию следующие пояснения п.29: «Настоящим ВМА подтверждает свою позицию, что плацебо-контролируемое исследование заслуживает особо пристального внимания и что этот метод следует применять, как правило, при отсутствии имеющегося и доказавшего свою пригодность лечения. Однако плацебо-контролируемое исследование может быть этически приемлемым, даже если такое лечение существует, при следующих условиях:
- по чрезвычайно убедительным и научно обоснованным методологическим причинам его использование необходимо для установления эффективности и безопасности профилактического, диагностического или лечебного метода; или
- профилактический, диагностический или лечебный метод используется при незначительно выраженном болезненном состоянии, и получающие плацебо пациенты не будут подвергаться какому-либо дополнительному риску серьезного или необратимого вреда. Все другие положения Хельсинской Декларации должны строго соблюдаться, в особенности, положение о необходимости соответствующего этического и научного рассмотрения»[4]
Carpenter et al. (2003) считают, что эти пояснения делают плацебо–контролируемые исследования при шизофрении «по-видимому, допустимыми, по крайней мере, при некоторых обстоятельствах» [14].
Существуют ли, однако, «чрезвычайно убедительные и научно обоснованные методологические причины» для использования плацебо в психохирургии, где, как отмечает Prof. Winick (1998), «фактически все исследования оценки эффективности психохирургических вмешательств представляют собой скорее ретроспективные рассказы приверженцев этого метода, чем проспективные контролируемые исследования, в результате чего надежность опубликованных оценок в этой области вызывает существенное недоверие»[5]? Как будто существуют. Между тем, с учетом содержательной стороны термина «плацебо» в психохирургии, вопрос следовало бы сформулировать иначе: существуют ли «чрезвычайно убедительные и научно обоснованные методологические причины» сверлить всем пациентам контрольной группы отверстия в костях черепа (с целью обеспечения плацебо-эффекта псевдооперации), ничего больше не предпринимая? S.Kim (2004) указывает, что симулятивные хирургические вмешательства (sham-surgery) производятся в настоящее время для контроля эффективности операций по пересадке ткани плода при лечения болезни Паркинсона [15]. R. Albin (2002) находит плацебо-операции «чрезвычайно полезными» как с точки зрения оценки плацебо-эффекта самой хирургической процедуры, так и естественной флуктуации симптомов болезни Паркинсона [16]. S. Stolberg (1999) утверждает, что риск такой псевдооперации не выше, чем риск, которому подвергается пациент, посещая кабинет стоматолога [17]. R Macklin (1999) в связи с этим заметила, что для большинства «просверливание дыр в черепе» - нечто более серьезное, чем «сверление зубов» [18].
Правовая регуляция
В США существуют два основных закона, регулирующих на федеральном уровне научные исследования, субъектом которых является человек: Закон о пищевых продуктах, лекарственных и косметических средствах (Food, Drug, and Cosmetic Act, 21 U.S.C. 301 et seq.. 1938)[6] и Федеральный закон о научных исследованиях 1974г.(National Research Act of 1974, 42 U.S.C. 2891-2892) [19]. В соответствии с данными законами министр здравоохранения и социального обеспечения США (The Secretary of Health and Human Services) наделен правом издавать приказы и инструкции, касающиеся правил проведения биомедицинских научных исследований (biomedical research)[7] и исследований, направленных на изучение человеческого поведения (behavioral research)[8].
Нормативными актами американского «Минздрава» (The Department of Health and Human Services) установлены принципиальные критерии, без достижения которых научное исследования в упомянутых областях не может быть начато. Таких критериев два:
- получение информированного согласия на участие в исследовании от потенциального субъекта или его законного представителя;
- одобрение исследования специальной комиссией по контролю научных исследований (Institutional Review Board - IRB) [20].
IRB создается в каждом научно-исследовательском учреждении, получающем федеральное финансирование, и обладает полномочиями запрещать проведение научного исследования или модифицировать его. Для получения одобрения комиссией должно быть установлено, что исследование имеет научную значимость, отвечает существующим этическим стандартам, что риск субъектам исследования сведен к минимуму и компенсируется ожидаемой пользой [21].
Информированное согласие: достаточность информации
Применение доктрины информированного согласия в ее «первозданном» виде к ситуации научного исследования сталкивается с рядом трудностей. Творцы этой юридической конструкции (главным образом американские судьи) имели перед собой вполне определенную и ограниченную задачу – создать инструмент, помогающий решать чрезвычайно запутанные вопросы, возникающие в процессе рассмотрения в судах исков пациентов к врачам о недобросовестном лечении.
Апелляционный суд для Округа Колумбия, решая Canterbury v. Spence (1972), указал что «… границы обязанностей [врача по информированию пациента] определяются правом пациента принимать решение самоcтоятельно. Это право может быть эффективно реализовано только тогда, когда пациент обладает достаточной информацией для осуществления разумного выбора…» [22]. Предоставление пациенту д о с т а т о ч н о й информации как об опасных, так и выгодных сторонах предлагаемого лечения - первый элемент доктрины информированного согласия.
Между тем, лечение стандартным препаратом и клиническое испытание нового – отнюдь не одно и то же: в первом случае врач имеет достаточную, научно-обоснованную информацию о возможных рисках и выгодах, связанных с применением препарата, во втором - не только не имеет, но и вряд ли может обоснованно ожидать ее получения ранее, чем через 10 лет от начала клинических испытаний[9], а потому исследователь в силу объективных причин лишен возможности предоставить субъекту надежную и достаточную информацию о рисках участия в исследовании.
Ситуация усугубляется еще и тем, что пациенты с психическими нарушениями чаще вовлекаются в процесс клинических испытаний психотропного препарата на более ранних (в сравнении с тем, как это происходит при обычных фармакологических исследованиях) стадиях его создания, т.к. адекватное моделирование психических расстройств на животных затруднено [23].
Безусловно, отсутствие достаточной информации о рисках исследования не означает, что исследователь не имеет некоторой, полученной на доклинической стадии испытаний, информации об ожидаемых рисках. Однако согласие, которое дано субъектом, способным по своему психическому состоянию его выразить, хотя и добровольно, но на основании неполной информации, вряд ли можно назвать информированным (по крайней мере, в том смысле, в каком этот термин используется в оригинальной доктрине информированного согласия). К тому же, на II этапе клинических испытаний психофармакологических препаратов речь идет не просто о субъекте, вынужденном принимать решение о своем участии/неучастии в исследовании, не имея достаточной информации о вероятности, размерах и характере рисков, но о том, что такое решение должен принимать субъект с нарушенной (в той или иной мере) способностью понимать, оценивать и рационально использовать информацию. Наконец, Prof. Saks (1998) высказывает мнение, что исследователи, будучи заинтересованы в осуществлении своего проекта, склонны решать в сомнительных случаях в сторону способности субъекта выразить согласие [24].
Информированное согласие: способность принимать решение
Суммируя сказанное, кажется не лишенным оснований предложение установить более высокий порог психического функционирования потенциального субъекта для юридически значимого согласия на участие в научном исследовании, в сравнении с ситуацией лечения. Однако не все логичное справедливо: реализация такого предложения создала бы почти непреодолимые трудности для участия в клинических испытаниях новых психотропных препаратов значительной части пациентов с психическими расстройствами, резистентными к существующим методам лечения. То есть, именно тот, кто мог бы ожидать наибольших выгод от своего участия в исследовании, не смог бы в нем участвовать. Рекомендованная комиссией Национального института здоровья (National Institute of Health) «скользящая шкала» согласия, предусматривающая зависимость «высоты» порога согласия от соотношения потенциальных рисков и выгод исследования, позволяет решать, по крайней мере, некоторые из возникающих трудностей [25].
Логичным также представляется предложение устанавливать в качестве порогового для юридически значимого согласия более высокий уровень психического функционирования потенциального субъекта в тех случаях, когда участие в исследовании сопровождается более чем минимальным риском и не приносит прямой пользы субъекту. Для некоторых психиатрических пациентов, однако, чувство собственной востребованности, мысль, что от их участия в исследовании зависит здоровье и благополучие многих пациентов в будущем и, что в качестве субъектов исследования они вносят такой вклад в общественное благополучие и научный прогресс, который не способны внести психически здоровые члены общества, могут быть важными факторами, мотивирующими решение о согласии. В связи с этим Prof. Saks (1998) предлагает устанавливать более высокий порог способности пациентов выразить информированное согласие «только в крайних случаях, когда сделанный ими [субъектами] выбор подвергает их серьезному риску очень значительного необратимого вреда» [26].