Наиболее отчетливо нарушения зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображений (в 59 % случаев). Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вследствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изображения.
При поражении левого полушария также фиксировались негрубые ошибки в зрительно-конструктивной (выполнение рисунков) деятельности (в 25 % случаев). У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной области. После 10-летнего возраста выраженность нарушений рисунка становилась все более высокой, рисунки носили примитивный, упрощенный характер, при рисовании объемных фигур наблюдались пространственные ошибки. При этом сохранялся целостный графический образ, который обычно воспроизводился правильно.
В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении теменной области.
У детей старшего школьного возраста при поражении левого полушария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функций (в 13 % случаев): пространственного праксиса, копирования с переориентацией, определения времени на часах и т.д.
В целом при поражении левого полушария частота нарушений зрительного восприятия была невысокой, они соответствовали тем расстройствам, которые возникали у взрослых и были связаны либо с проективными, либо с координатными представлениями.
Известно, что ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным: зрительно-пространственного восприятия, зрительно-конструктивной и различных других видов перцептивной деятельности.
Нарушения перцептивных процессов у детей при поражении правого полушария проявляются, как правило, избирательно. Они могут возникнуть только в сфере лицевого гнозиса. При поражении правой затылочной области больные не узнают своих родных, в менее тяжелых случаях - жалуются на плохую память на лица.
У детей с поражением правого полушария наблюдается нарушение предметного гнозиса, но эти симптомы отличаются от возникающих при левосторонних поражениях. При поражениях правого полушария ошибки носят обратный характер. Ребенок определяет гриб как настольную лампу, часы как телефон. Это указывает на разную природу возникающих нарушений. При поражении левого полушария игнорируются отдельные элементы изображения - трубки, провода. При поражении правого полушария воспринимаемый объект дополняется «недостающими деталями». Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полушария в целом возникают чаще, чем при поражении левого полушария.
Нарушения предметного гнозиса обнаруживались и при восприятии перечеркнутых фигур (Поппельрейтера). Но при поражении левого полушария эти нарушения предметного гнозиса выступали более отчетливо по сравнению с восприятием реально изображенных предметов, а при любых поражениях правого полушария не было различий в восприятии фигур из этих двух тестов. Ошибки при этом также различались по своей структуре. При поражении левого полушария отдельные детали воспринимались правильно, но возникали трудности в соотнесении их с другими признаками (детали не соотносились между собой и поэтому образ достраивался). При поражении правого полушария, наоборот, всплывали побочные, случайные связи, детали, не ориентированные на ведущий признак.
Таким образом, нарушения предметного восприятия при поражении различных полушарий носили качественно разный характер, обусловленный разными механизмами.
Поражения правого полушария проявлялись в феномене «левостороннего невнимания» - игнорировании стимулов, расположенных в левой части поля зрения. Ребенок мог игнорировать все стимулы, находящиеся в левой части поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа из-за игнорирования признаков, расположенных слева. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.
Нарушения цветового восприятия фиксировалось в единичных случаях.
Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).
Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полушария проявлялись и в сфере пространственных представлений — в трудности пространственной ориентировки.
В зрительно-конструктивной деятельности при выполнении рисунков наблюдались грубейшие нарушения, не сопоставимые с возникающими при поражениях левого полушария. Так, при рисовании объемных фигур часто происходил сбой не только в пространственных представлениях, но и в зрительных образах в целом. Эти нарушения не компенсировались при копировании, в отличие от левополушарных нарушений.
Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.
При поражении правого полушария возникают нарушения топологических представлений об объекте, а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.
В нарушении пространственных представлений у детей и взрослых обнаруживаются и некоторые различия. По-видимому, в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий спектр пространственных представлений, чем у взрослых, и это приводит к тому, что при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе координат. У взрослых они страдают только при поражении левого полушария, а у детей в равной степени возникают при поражении и правого и левого полушарий.
В целом можно говорить о том, что ведущая, доминантная роль правого полушария в перцептивных процессах обнаруживается уже в детском возрасте, и это проявляется в отсутствии особых различий в перцептивных нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста.
При поражении диэнцефальной области на первое место выходят нарушения предметного гнозиса, которые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие схематических фигур, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схематических изображений страдает примерно одинаково).
Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении диэнцефальной области значительно превосходят те же нарушения при поражении левого полушария и практически не отличаются от правополушарных поражений.
Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.
Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при восприятии изображений «живых» объектов (в частности, животных). В целом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Данный факт может свидетельствовать о том, что эти формы восприятия имеют различную мозговую организацию.
Другой важный симптом - нарушение цветового гнозиса. Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объекта. Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Характерным являлось и то,,что ошибки могли носить различный характер как у разных больных, так и у одного больного при многократном предъявлении стимулов.
Нарушение цветового гнозиса обнаруживается в основном при назывании, выбор заданного цвета доступен, при классификации цвето вых объектов встречаются ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.
В целом выраженность нарушения перцептивных процессов при очаговых поражениях мозга в детском возрасте значительно выше, чем нарушения речевых функций.
При поражениях правого полушария эти нарушения встречаются чаще и выражены более отчетливо, чем при поражениях левого полушария. В тех случаях, когда поражения правого полушария возникают на первом году жизни, они приводят к грубой патологии перцептивных процессов, которая незначительно регрессирует при дальнейшем развитии.
Стойкий и жесткий характер зрительно-пространственных расстройств, наблюдаемых при ранних правополушарных поражениях, свидетельствует о достаточно ограниченных возможностях левого полушария в их компенсации.
Некоторые итоги анализа нарушения психических функций в клинической нейропсихологии детского возраста. Результаты нейро-психологических исследований позволяют сделать вывод о функциональной неравнозначности различных отделов мозга в детском возрасте. Поражение разных отделов мозга ребенка приводит, так же как и у взрослых, к разным по характеру нарушениям психических функций. Эти различия наблюдаются при локализации поражения как в разных полушариях, так и в разных отделах внутри полушария.
Мозговая организация психических процессов не остается одинаковой в ходе онтогенеза. Изменяются характеристики работы механизмов, связанных с определенным участком мозга, меняется характер межполушарных связей между этими механизмами. Симптомы, выявляемые при поражении разных участков мозга у детей, при общем сходстве с теми же симптомами у взрослых имеют различия, по-разному проявляющиеся в каждом возрастном периоде.
Развитие функциональной организации мозга идет по пути расширения межполушарных и внутриполушарных связей. В хорошо развитой системе возбуждение определенного участка мозга приводит к его распространению не только на близлежащие, но и на далеко расположенные участки мозга. Это означает, что тормозящее влияние одного участка при нарушении его работы имеет широкое распространение. У взрослых это проявляется в большом наборе специфических расстройств и в низкой динамике обратного развития дефекта. У детей наблюдается обратная картина - эффект очагового поражения более ограничен, меньше специфических расстройств, больше возможностей для восстановления, поскольку нет тормозящего влияния очага поражения на другие структуры, и поэтому они могут быть вовлечены в работу.