Анализ нарушения психических функций у детей при органических поражениях мозга позволяет ответить на методологические вопросы, связанные с возможностью топической диагностики в детском возрасте. Проявляется ли поражение той или иной зоны мозга у детей в тех же симптомах, что и у взрослых? Можно ли на основе выявленных у детей симптомов проводить синдромный анализ с указанием на возможную локализацию повреждения мозга так же, как у взрослых?
Первый вопрос связан с характером проявления нарушений психических функций при поражениях мозга у детей. На него можно ответить так: хотя наблюдаемые у детей симптомы нарушения психических функций могут проявляться иначе, чем у взрослых, но возникают они при той же локализации мозгового поражения.
Это означает, что общая архитектура нейрофизиологических функциональных систем мозга при нормальном физиологическом созревании складывается уже к моменту рождения ребенка. На первых этапах функциональная система работает по генерализованному типу, а дальнейшее ее развитие идет по пути все большей дифференциации в работе отдельных компонентов системы и смены иерархического взаимодействия между компонентами.
Это определяет специфику нарушений, возникающих при поломке какого-либо звена системы. Несформированность функциональной системы становится причиной отсутствия тех четких локальных симптомов, характерных для взрослого человека, у которого каждое звено системы выполняет конкретную задачу, «поставленную» в ходе формирования системы, и имеет сформировавшиеся связи и сложившуюся систему подчиненности с другими звеньями.
Поэтому у ребенка с локальными поражениями мозга в «холодном» периоде, после быстрой адаптации мозга к новым условиям, либо нет соответствующих симптомов, либо они проявляются в генерализованной, стертой форме, не в полной мере соответствующей тому, что наблюдается у взрослого человека.
На второй вопрос также можно ответить положительно, поскольку было показано, что и у взрослого, и у ребенка сходная симптоматика проявляется при поражении одних и тех же структур мозга.
7.5. Пролонгированные нарушения высших психических функций органического генеза
Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгированные нарушения) и обусловлены органическими поражениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, - одна из задач клинической нейропсихологии детского возраста.
Повреждения мозга в период его созревания нарушают не только психические функции, но и саму динамику развития мозга, изменяя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего повреждения мозга можно обнаружить в последующем в виде различных резидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной системы). Как отмечает Г. Е. Сухарева, в клинической картине резидуаль ных состояний можно выделить синдром дефектного состояния и синдромы задержанного и нарушенного развития. Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельности (органическая де-менция), либо в преимущественном необратимом поражении определенной сферы психики. Два других отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задержек психического развития) или олигофрении и психопатии (нарушенного развития).
В классификации В.В.Лебединского аномалий психического развития эти нарушения рассматриваются как поврежденное развитие, задержанное развитие, недоразвитие и дисгармоническое развитие соответственно.
Из всех указанных нарушений только задержанное развитие рассматривается как имеющее временный, обратимый характер.
Минимальная мозговая дисфункция. Для дефиниции отклонений психического развития детей, которые не имеют умственной отсталости, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной системы, но при этом отстают в развитии от сверстников, испытывают трудности в обучении, отечественные дефектологи и психологи чаще всего используют термин «задержка психического развития» (ЗПР). Предполагается, что у детей с таким диагнозом имелась потенциальная способность к развитию и обучению, но в силу определенных причин она не была реализована, и это привело к появлению новых проблем в учебе, поведении,здоровье.
Описывая различные варианты ЗПР, исследователи рассматривают целый набор разнообразных причин, их порождающих: от повреждений и функциональной незрелости нервной системы до педагогической запущенности. В этиологии нарушений психического развития отмечаются биологические и средовые факторы: наследственные, экологические, патология беременности и родов, черепно-мозговые травмы и болезни первых лет жизни, недоедание, неблагоприятные социальные и микросоциальные воздействия, педагогическая запущенность, де-привация, двигательные и эмоциональные расстройства и т.д.
Клинические варианты ЗПР рассматриваются, как правило, с точки зрения психоорганического синдрома, так называемого резидуально-органического генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР остаточные проявления органического нарушения работы мозга.
Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при отсутствии видимых органических поражений используется и другой термин — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот термин получил широкое распространение сначала в зарубежной психологии, где ММД стала основой объяснения причин ряда расстройств, связанных с трудностями обучения и поведения детей. Позже он начал использоваться и в отечественной психологии для объяснения различных расстройств психического развития. В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, считается, что ММД могут отражать поражение различных мозговых зон.
Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э.Де-ноффом в 1959 г. для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с трудностью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни один из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у таких детей.
В 1969 г. в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», в которых были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леей считает, что суть дела лучше всего отражает термин «дисфункция процесса переработки информации в центральной нервной системе», однако термин «ММД» слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.
Проблема выраженности неврологических признаков привела к широкой дискуссии относительно правомерности использования термина «ММД». Если любые изменения в работе мозга рассматривать как результат его повреждения, то нет необходимости использовать термин «ММД». С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования термина «ММД» в отношении тех микронарушений, которые не оказывают фатального воздействия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности перестройки его работы.
Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А М. Хортон. Поражение мозга — это патологическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), магнитный резонанс (МР), компьютерная томография (КТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Таким образом, использование понятия дисфункции полезно, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного поражения мозга нет.
Биологические и средовые факторы в психическом развитии. На ход психического развития, его темп, характер могут оказывать влияние биологические факторы, такие как морфофункциональные осо бенности нервной системы, характер созревания отдельных структур мозга или возможные отклонения и нарушения в их созревании.
Наличие морфологической, или функциональной, недостаточности, возникающей вследствие негативных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе, может стать фактором риска в возникновении различных нарушений и отклонений в последующем психическом развитии ребенка.
При неявно выраженной органической патологии важную роль в нормальном психическом развитии начинают играть средовые, в частности социальные, факторы, действие которых позволяет нивелировать риск неблагополучного психического развития. К таким факторам относят уровень образования и социальное положение родителей, семейные отношения, эмоциональный комфорт ребенка, стиль воспитания и т. д.