Коррективный опыт научения является результатом широкого диапазона различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Научение тщательно структурируется. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать различные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния терапевта на пациента, направленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Терапия предполагает динамическое взаимодействие терапевта и пациента.
Решающим фактором терапии является мотивация пациента. Сопротивление изменению и отсутствие мотивации являются причинами неудачного лечения.
4.Методы поведенческой психотерапии
Учитывая многообразие подходов поведенческой терапии, а так же ее приверженность науке, можно отметить многообразие методов, используемых поведенческими психотерапевтами, но так же их определенность и процедурность. Опишем некоторые из методов поведенческой психотерапии.
Определение и оценка проблемы. Первая задача поведенческого терапевта - установить и понять проблемы, предъявляемые клиентом. Терапевт, исходящий из бихевиоральной теории, делает это посредством сбора детальной информации о конкретных аспектах проблемы. Затем терапевт переходит к функциональному анализу проблемы клиента, стремясь выявить конкретные средовые и личностные переменные, которые могут вносить вклад в наличие дезадаптивных мыслей, чувств или поведения. Особый акцент на текущих факторах, способствующих сохранению проблемы, не означает игнорирование прошлой истории клиента. Однако количество внимания, которое уделяется событиям из жизненного опыта клиента в прошлом непосредственно зависит от их вклада в тот дистресс, который переживается клиентом в настоящем.
Методы оценки. В поведенчески-ориентированном интервью терапевт редко задает клиенту вопросы типа «Почему?». Для выявления релевантных личностных и ситуативных переменных, способствующих сохранению проблем клиента, более полезны вопросы типа как, когда, где и что. Терапевт во многом опирается на самоотчеты клиента, особенно при изучении мыслей, фантазий и чувств последнего. Как свидетельствуют исследования, самоотчеты клиентов лучше предсказывает поведение, чем клинические суждения или результаты личностных тестов.
Направленное воображение. Полезный метод оценки реакций клиентов на конкретные обстоятельства связан с символическим воссозданием ими проблемной жизненной ситуации. Вместо того, чтобы просто попросить клиента рассказать о событии, можно предложить ему представить, что это событие с ним реально происходит. После того, как он вызвал в своем воображении картину ситуации, ему предлагается словесно описывать все мысли, приходящие ему в голову. Это очень эффективный способ выявления конкретных идей, ассоциированных с определенными событиями.
Ролевая игра. Другая альтернатива - предложить клиенту разыграть ситуацию, вместо того, чтобы описывать или воображать ее. Этот путь хорош для оценки межличностных проблем.
Мониторинг физиологических реакций. Технологический прогресс в регистрации различных психофизиологических реакций открыл возможности объективного измерения ряда симптомов. Одним из примеров использования средств физиологической регистрации для поведенческой оценки и разработки терапевтической стратегии может служить мониторинг сексуального возбуждения клиента в ответ на специфические стимулы.
Само-мониторинг. Клиентам дается инструкция ежедневно подробно описывать конкретные события или психологические реакции. Благодаря этому становится возможным выявление поведенческих паттернов в жизни клиентов, функционально связанных с их проблемами и, возможно, не осознаваемых ими.
Наблюдение поведения. В идеале оценка явного проблемного поведения должна основываться на актуальном наблюдении поведения клиента в естественной среде, где оно имеет обыкновение происходить. Чаще всего подобные процедуры используются с детьми в классе или дома, а также с госпитализированными пациентами.
Психологические тесты и опросники. Как правило, поведенческие терапевты не используют стандартизованные психодиагностические тесты, которые нередко основываются на сомнительных идеях теории личностных черт. Однако некоторые анкеты и опросники все же используются. Так, для диагностики уровня страха используются опросник Маркса и Матеуса; для диагностики депрессии - тест Бека. Существует средство для оценки ассертивности1) – анкета Ратуса; наконец, тест графической оценки удовлетворенности браком – метод оценки супружеской адаптации Локе и Уайласа. Эти инструменты оценки помогают определить исходную тяжесть проблемы и контролировать терапевтическую эффективность в процессе терапии.
Техники, основанные на воображении. При использовании систематической десенсибилизации терапевт, выделив специфические события, которые запускают нереалистическую тревогу, выстраивает иерархию стимулов, в которой различные ситуации, вызывающие у клиента страх, упорядочены на оси от мягко стрессовых до очень угрожающих. Клиент получает инструкцию: в состоянии глубокой релаксации он должен представить четкий и яркий образ рассматриваемой в данный момент ситуации.
Когнитивная реконструкция. Методы терапии данной категории основаны на идее, что эмоциональные расстройства порождаются дезадаптивными мыслительными паттернами. Задача терапии - изменение этих ошибочных когниций.
Тренинг ассертивности и социальных навыков. Общей клинической проблемой являются неассертивные клиенты, которые не в состоянии выражать свои чувства и отстаивать свои законные права. Неассертивные люди испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкой самооценки, другие зачастую используют их. Посредством поведенческой репетиции терапевт может смоделировать адекватное ассертивное поведение и предложить клиенту воспроизвести его. Внимание при этом уделяется формированию как невербальных, так и вербальных характеристик экспрессивного поведения. Затем, с целью генерилизации данного поведения, терапевт побуждает клиента к ассертивным поступкам в реальном мире.
Процедуры самоконтроля. В поведенческих программах лечения как дети, так и взрослые клиенты обучаются тому, что они должны играть активную роль в определении терапевтических целей и выполнении терапевтической программы. Поведенческие терапевты используют ряд процедур самоконтроля. Фундаментальным условием успешной саморегуляции поведения является само-мониторинг - процесс, позволяющий клиентам достигать большего осознания своих конкретных проблем и действий. Терапевт помогает клиенту поставить цели или определить стандарты, которые управляют его поведением. Тренинг самоинструктирования, описанный выше, часто применяется в качестве метода обучения самоконтролю для преодоления таких проблем, как импульсивность, стресс, чрезмерная агрессивность, боль. Аналогично, для уменьшения различных симптомов стресса, включая бессонницу, головные боли, напряжения и гипертония, в качестве метода самоконтроля широко применяется тренинг прогрессивной релаксации. Методы биологической обратной связи, применявшиеся для лечения ряда психофизиологических расстройств, также подпадают под категорию процедур самоконтроля.
Техники, основанные на осуществлении в реальной жизни. Все вышеописанные методы используются в ходе терапевтических сессий, причем большинство из них обычно дополняется домашними заданиями - конкретные задачи, которые должны выполняться клиентами в реальном мире между терапевтическими сессиями. Существуют также терапевтические методы, реализация которых происходит главным образом в естественной среде клиента. Примером такой техники, основанной на осуществлении в реальной жизни, может служить поведенческая терапия агорафобии.
Итак, поскольку применение принципов оперантного обусловливания возможно в самом широком контексте - от обычного класса до учреждений для душевнобольных и умственно отсталых, мы обнаруживаем громадное разнообразие методов поведенческой терапии, включая радикально отличные от конвенциальной практики.
5.Сферы применения поведенческой психотерапии
1.Тревожные состояния. Клинические исследования в различных странах показали, что поведенческая терапия эффективна при лечении фобических расстройств, более того, поведенческая терапия является лечением выбора при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (понятие «экспозиция» объединяет все техники, основанные на предъявлении объекта страха); дополнительно при некоторых агорафобических нарушениях используются когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное реструктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.).
Большинство пациентов вылечивается, и это подтверждается катамнестическими сведениями длительностью от пяти до девяти лет. Терапевтические неудачи отмечаются от 10 до 40% при агорафобии .
2. Сексуальные нарушения. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстройствах, таких как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример — двухнедельная программа лечения сексуальных дисфункций.