Теперь принято считать, что кластер факторов риска для сердечно-сосудистой патологии, известный как синдром Х, или метаболический синдром (в последнее время предложено назвать его нейроэндокринным синдромом), включает в себя: инсулиновую резистенцию, гипертриглицеридемию, низкий уровень липопротеидов высокой плотности и гипертензию, причем они развиваются преимущественно у мужчин с висцеральным ожирением. Этот синдром ассоциирован с низким уровнем тестостерона и низкой активностью гормона роста, что сопровождается также низким уровнем инсулиноподобного фактора роста-1. Получены предварительные данные о положительном эффекте заместительной терапии препаратами тестостерона у мужчин с висцеральным ожирением. При этом происходит и нормализация вышеназванных параметров метаболического синдрома. Необходимо отметить, что, по последним данным, особенно хороший клинический эффект в коррекции метаболического синдрома зарегистрирован при комбинированном лечении гормоном роста и препаратами тестостерона. В этом случае значительно уменьшается масса висцеральной жировой ткани, чувствительность к инсулину увеличивается, общий холестерин и триглицериды в крови снижаются; параллельно происходит снижение диастолического давления.
Общепринятое мнение о прямой связи уровня тестостерона с половой потенцией результатами названного исследования поколеблено. Она не является закономерностью. Во многих случаях такая связь отсутствует, выявлены огромные индивидуальные различия. Половая потенция может быть высокой при низком уровне гормона, и наоборот. Как уже говорилось, наряду с андрогенами, вырабатываемыми тестикулами, надпочечники синтезируют так называемые надпочечниковые андрогены - дегидроэпиандростерон (ДГА) и его сульфатную форму, а также андростендион. Их синтез строго зависит от возраста. Дегидроэпиандростерон сульфат продуцируется в огромных количествах - до 30-40 мг в сутки. Его биологическая значимость во многом не определена. Максимальной продукции ДГА достигает к 30-35 годам, а затем он начинает падать приблизительно со скоростью 60 нг/мл в год. К 60 годам его уровень не превышает 30% по сравнению с возрастом 25-30 лет и продолжает падать по мере старения организма, достигая минимальных величин. Возрастное уменьшение продукции ДГА сульфата идет параллельно с ухудшением общего состояния. Сопутствующие соматические, психосоматические заболевания, а также заболевания обмена веществ, включая диабет, значительно усугубляют ситуацию, ускоряя падение секреции этого гормона. В таком случае его уровень может драматически снижаться и у молодых мужчин. Поэтому к ДГА в настоящее время проявляется повышенный интерес. Особенно он возрос после того, как было продемонстрировано улучшение общего здоровья, качества жизни по всем основным параметрам после перорального приема ДГА группой лиц старше 60 лет. Хотя в этом случае не было отмечено улучшения либидо и половой потенции.
Понятие "нормальный" уровень того или иного гормона, включая тестостерон, относительно для любого возраста, а тем более для мужчин старше 60 лет. Биологическое действие гормона, в данном случае тестостерона, определяется не только его абсолютным уровнем в крови общей циркуляции, но и уровнем чувствительности тканей и органов-мишеней и их ответной реакцией. Поэтому индивидуально может быть ситуация, когда уровень тестостерона высокий, а биологическое действие вследствие поломки рецепторного аппарата не проявляется, например синдром резистентности к андрогенам.
В принципе возможно выявить группу лиц с дефицитом тестостерона. В этом случае при повторных определениях тестостерона в крови его уровень должен быть ниже 4 нг/мл. Параллельно будет регистрироваться постоянно повышенный уровень лютеинизирующего гормона. Однако, строго говоря, мы не можем на основании только гормональных параметров относить эту группу лиц к категории страдающих старческим гипогонадизмом, так как нельзя охарактеризовать их биологические эффекты на уровне органов и тканей-мишеней у каждого конкретного человека.
Необходимо помнить также, что с возрастом снижается не только продукция андрогенов. В настоящее время четко доказано возрастное снижение синтеза гормона роста. причем его секреция падает на 1.4% в год, снижается также частота его импульсного выброса. Параллельно понижается секреция гипоталамического рилизинг гормона, который активирует синтез гормона роста в аденогипофизе. С возрастом снижается и уровень его медиатора - инсулиноподобного фактора роста - 1. В результате происходит уменьшение мышечной массы и ее силы, нарастание ожирения, особенно висцерального, и увеличение индекса массы тела. Введение гормона роста пожилым людям сопровождается анаболическим эффектом, увеличением плотности костной ткани, улучшением мышечной силы и уменьшением жировой ткани. Однако, в настоящее время мы ничего не знаем о возможных побочных эффектах такой заместительной терапии.
Сейчас известно, также об уменьшении секреции мелатонина у пожилых мужчин с нарушением его суточного ритма. Это сопровождается ухудшением настроения, памяти и нарушением сна.
Диагностика гипогонадизма
Дефицит тестостерона характеризуется снижением либидо, снижением уровня сексуальных фантазий и утренних эрекций, плохим настроением, сопровождающимися уменьшением физической и интеллектуальной активности, раздражительностью и повышенной утомляемости. Уменьшение мышечной массы и силы дополняет клиническую картину дефицита андрогенов.
Один из важнейших симптомов продолжающегося гипогонадизма у молодых мужчин - уменьшение объема предстательной железы, которое точно может быть определено ультразвуковым исследованием. Уменьшение объема эякулята также свидетельствует о малом объеме предстательной железы и семенных пузырьков. Давно известно также. что гипогонадизм формирует остеопороз и поэтому является фактором риска при переломах. Объективно степень уменьшения костной массы может быть оценена на денситометре, поэтому проведение денситометрии необходимо для оценки выраженности остеопороза. Как известно. возраст значительно влияет на формирование остеопороза как у мужчин, так и у женщин. В настоящее время в странах, где женщины широко применяют постменопаузальную заместительную терапию удалось замедлить развитие остепорозов и тем самым снизить частоту переломов. У мужчин же к настоящему времени не можем точно сказать о зависимости степени выраженности остеопороза от возрастного гипогонадизма. Однако, в исследованиях in vitro с костной тканью показано положительное влияние андрогенов на пролиферацию остеобластов, которое реализуется, очевидно. через андрогеновые рецепторы. Наличие в клетках остеобластов двух ферментов - ароматазы и 5-а-редуктазы, которые превращают тестостерон в эстрогены и 5-а-дигидротестостерон, так же свидетельствует о возможной их роли в поддержании баланса метаболизма костной ткани в мужском организме. Описаны клинические случаи, когда низкий уровень эстрогенов и низкий вес были ассоциированы у пожилых мужчин с остеопорозом. При этом на протяжении продолжительного времени у них также регистрировался и низкий уровень тестостерона. Как было сказано, тестостерон положительно влияет на эритропоэз, поэтому мужчины с гипогонадизмом имеют слабо выраженную анемию, которую у пожилых мужчин нужно дифференцировать от анемий, обусловленных другими причинами. Для правильной адекватной диагностики гипогонадизма совершенно необходимо определение гормонов. В этом случае ключевым гормоном, как известно, является тестостерон. Если его концентрация в утренней плазме крови ниже 12 нмоль/л (< 4 нг/мл), то это свидетельствует о снижении его продукции клетками Лейдига семенников. Повторное определение тестостерона необходимо. Если повторно определяется также низкий уровень гормона, то этим самым подтверждается диагноз гипогонадизма. В случае сильного ожирения и у стары мужчин необходимо определение и специфического транспортного глобулина, связывающего половые стероиды. Это поможет в интерпретации результатов определения тестостерона. Так как известно, что при выраженном ожирении и с возрастом происходит увеличение емкости этого транспортного белка, что приводит к снижению уровня биологически активного тестостерона. Для адекватной дифференциальной диагностики первичного и вторичного гипогонадизма необходимо определение уровня гонадотропинов - лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. При первичном варианте гонадотропины будут повышены, а в случае вторичного гипогонадизма - снижены. В случае последнего варианта необходимо провести функциональный тест с гипоталамическим рилизинг-гормоном - люлиберином или с его аналогом, с тем. чтобы оценить резервы гонадотрофов аденогипофиза. Если окажется, что при низкой секреции гонадотропинов зафиксировано их повышение, то это будет основанием для лечения данной формы гипогонадизма, обусловленной поломкой комплекса гипоталамус- гипофиз, импульсным введением люлиберина. Обычно, это показано при так называемых идиопатических формах гипогонадотропного гипогонадизма.
Заместительная терапия при гипогонадизме
Ряд препаратов, производных тестостерона доступны для проведения заместительной терапии.