Сводное планирование основано на анализе предыдущего периода и осуществляется в два этапа:
1) расчеты к проекту бюджета субъекта Федерации, области, края;
2) разработка расчетных показателей по здравоохранению для бюджетов районов, городов областного, краевого подчинения и определение объема расходов для учреждений, состоящих на областном (краевом) бюджете и нижестоящих бюджетов и учреждений.
Расчетные показатели сообщались финансовым отделам районов (городов), анализировались, уточнялись в областных (краевых) финансовых управлениях. С учетом этих корректировок составлялся бюджет города (района) по расходам на здравоохранение. В таком же порядке районные (городские) финансовые отделы разрабатывали расчетные показатели по здравоохранению по бюджетам городов районного подчинения и т. д.
В регионах сейчас действует большое количество форм взаиморасчетов, которые реализуют рассмотренные методы.
Главная проблема состоит не в правильности определения цены конкретного медицинского случая, а в порождении механизмов, которые ориентировали медицинские учреждения на проявление инициатив, полезных для расширения перечня и качества медицинских услуг.
Страховые отношения в здравоохранении.
В условиях перехода к рыночной экономике существуют две крупные проблемы:
1) определение границы, расширяющей финансовую ответственность территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных бюджетов;
2) определение степени эффективности деятельности медицинских учреждений и выработка стимулов повышения качества обслуживания.
Для сохранения устоявшихся классификаций расходной части бюджетной системы на здравоохранение можно использовать унифицированный подход. Предельное значение финансовой ответственности может определяться следующим образом:
- в пределах параграфов 203 раздела бюджетов субъектов Федерации, краев, областей происходит финансирование медицинских учреждений;
- по медицинским учреждениям, имеющим совместное финансирование из бюджета и территориального фонда, Фонд берет на себя финансирование статей 1, 2, 9, 10, 14, а остальная часть финансируется из бюджета;
- по тем медицинским учреждениям, в которых не удается провести границу указанным способом, она может устанавливаться в долях отдельных статей сметы медицинского учреждения.
Исходя из реальных финансовых возможностей регионов, определяются конкретные размеры по взаимному согласованию между фондом ОМС, бюджетом и др.
В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы являются основным и единственным средством реального управления, поэтому система страховых отношений в медицине включает взаимодействие бюджета и территориальных фондов в процессе аккумуляции и управление финансовыми средствами между медицинскими учреждениями.
Такая система страховых отношений решает следующие задачи:
- планирование бюджета здравоохранения региона;
- проведение организационной работы по исполнению текущего бюджета;
- аккумулирование платежей ОМС и ведение страховых полисов.
В рамках планирования бюджета здравоохранения региона определяются:
- структура существующей и перспективной систем здравоохранения;
- бюджеты медицинских учреждений, финансирование которых в целом или постепенно закрепляется за бюджетом;
- стоимость лечебно-диагностических процедур, входящих в целевую программу обязательного медицинского обслуживания для лечебных учреждений и бюджеты нелечебных учреждений, финансирование которых осуществляется фондом.
Далее заключается бюджетное соглашение между управлением здравоохранения и территориальным фондом по объемам и статьям финансирования региональной системы здравоохранения на основе региональных программ ОМС и разрабатываются бюджеты всех медицинских учреждений региона.
При переходе на финансирование по подушевому нормативу, широко применяемому в мире по принципу «pay-as-go» («деньги следуют за пациентом») исходя из финансовых возможностей территориального бюджета определяются размер ассигнований на душу неработающего населения (студентов, детей, пенсионеров и т. д.) и общий размер ассигнований по региону.
Эти средства дополняются платежами хозяйствующих субъектов на ОМС и составляют финансовую базу здравоохранения региона.
Таким образом, медицинское учреждение в условиях рыночной экономики финансируется из нескольких источников:
1) бюджетные ассигнования на неработающее население;
2) финансирование целевых государственных программ;
3) средства обязательного медицинского страхования (платежей, хозяйствующих субъектов);
4) платные услуги по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС);[17]
Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицинского страхования как формы социальной защиты населения. ФОМС обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Целимедицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах:
· обязательное - является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;
· добровольное - осуществляется на основе программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным: первое осуществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному страхованию, второе осуществляется отдельными гражданами.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.[18]
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск,связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Медицинское страхование проводится путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.
Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества или других услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица.
В целом источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:
• средства бюджетов всех уровней;
• средства государственных и общественных организаций,
предприятий;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг;
• кредиты банков и других кредиторов;
• другие источники.
Из перечисленных выше средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования. Финансовые ресурсы государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации единой политики в области охраны здоровья населения. Они направляются на финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ, обеспечение профессиональной подготовки кадров, финансирование научных исследований, развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения, субсидирование конкретных территорий в целях выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию, оплату особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и для других целей в области охраны здоровья населения.