В январе 1971 г. В.Поттер опубликовал книгу "Биоэтика, мост в будущее" (Bioethics, BridgofFuture), в которой определил эту науку как "путь к выживанию", связующее звено между настоящим и будущим.
С тех пор в мире вышли тысячи книг, статей, справочников, сборников, энциклопедий, официальных документов, посвященных проблемам биоэтики. Стали появляться такие книги и в нашей стране. К сожалению, в них чаще всего не дается определения (дефиниции) существа термина "биоэтика", не упоминается фамилия человека, предложившего этот термин, и нет ссылок на фундаментальные труды В.Поттера. В качестве истории биоэтики приведены отрывочные сведения об истории медицинской этики и деонтологии, что дает основания думать о тождестве медицинской этики и биоэтики, а в качестве принципов биоэтики изложены фундаментальные морально-философские и морально-религиозные принципы, используемые в медицине.
Ассоциации врачей, сначала в Европе, а затем в СССР и повсюду в мире, стали разрабатывать кодексы медицинской этики, которые призывали к соблюдению "профессиональных норм поведения" в отношениях между врачами и пациентами и между самими врачами. В американском кодексе, составленном в начале XIX в., даже говорилось об "обязанности врачей всегда стоять на страже благополучия общества".
Начиная с 80-х годов нашего века в сознании медицинской общественности все более отчетливо утверждаются идеи о профессиональной автономии и самоуправлении врачей. В связи со вступлением России в Европейский союз необходимо познакомиться и с основополагающими документами Всемирной медицинской ассоциации по данной проблеме - "Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача" (1986) и "Мадридской декларацией о профессиональной автономии и самоуправлении врачей" (1987). Приводим важнейшие положения последнего документа.
Осознавая необходимость установления врачебной профессиональной автономии во всем мире и создания соответствующих механизмов самоуправления, учитывая связанные с этим проблемы и вызовы со стороны общества, Всемирная медицинская ассоциация принимает настоящую Декларацию:
1. Главная цель профессиональной автономии - обеспечение свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с "Декларацией о независимости и профессиональной свободе врача", принятой ВМА в октябре 1986 г.
2. ВМА и ее члены - национальные медицинские ассоциации - вновь подтверждают значение профессиональной автономии как непременного условия оказания высококачественной медицинской помощи. Следовательно, профессиональная независимость врача необходима пациентам, а потому достойна охраны и защиты. ВМА и национальные медицинские ассоциации подтверждают приверженность принципу профессиональной врачебной автономии как одному из важных принципов медицинской этики.
3. Из права на профессиональную автономию вытекает ответственность медицинских работников за обеспечение самоуправления. Наряду с любой системой медицинского управления, существующей в данном государстве, сами медики должны регулировать профессиональные отношения и деятельность отдельных врачей.
4. ВМА обращается к своим членам - национальным медицинским ассоциациям - с призывом создавать и поддерживать структуры врачебного самоуправления в своих странах и активно участвовать в их работе. Эффективное самоуправление - залог профессиональной независимости в вопросах оказания медицинской помощи.
5. Качество медицинской помощи и компетенция оказывающего ее врача всегда должны быть в центре внимания любой структуры самоуправления. Врачи обладают достаточными знаниями для принятия решений, способных послужить на благо пациентам, обеспечивая качественное оказание медицинской помощи компетентными врачами. Система врачебного самоуправления должна быть открыта для внедрения достижений медицинской науки и наиболее безопасных и эффективных методов лечения.
На Алма-Атинской конференции были высоко оценены принципы организации системы здравоохранения и оказания первичной медико-санитарной помощи в СССР. Они были признаны лучшими в мировой практике. Особо отмечался ее участково-территориальный принцип — выделение участкового врача-терапевта.
Опыт в этом направлении был накоплен действительно большой. Напомним, что участковый принцип обслуживания населения использовала земская медицина России с конца XIX в.
Тем не менее, в последние два десятилетия в нашей стране отчетливо обозначились недостатки в работе участковой службы. Когда, почему и каким образом они возникли, Вы можете узнать из курса "Социальная гигиена, экономика и организация здравоохранения". Для нас же имеет значение, что в последние десятилетия участковый врач (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог) по существу превратился в диспетчера, рассылающего пациентов по кабинетам специалистов (у нас более 50 % амбулаторных больных в крупных городах направляют к консультантам, а в западных странах — не более 10 %).
Помимо диспетчерских функций, наш участковый врач выполняет формально, бездушно еще и экспертные, выдавая больничные листы. Ни о каком примате профилактики, оказании медицинской помощи всей семье говорить не приходится. Все это вызвало неудовлетворенность населения качеством амбулаторно-поликлинической помощи и резкое падение авторитета участкового врача.
Поиски новых организационных форм оказания внебольничной помощи в конце 80-х годов позволили высказать предположение об использовании в Москве врачей общей практики (семейных врачей). Основанием для этого был не только зарубежный опыт, но и деятельность врачей поликлинических отделений 4 Главного управления МЗ СССР. Было решено распространить опыт семейных врачей "кремлевских поликлиник" на всю внебольничную сеть Москвы. В поликлинике № 210 микрорайона Сабурово в мае 1990 г. появились специалисты из Академии семейной медицины американского штата Мэн, предложившие свою помощь в переходе на модель семейного врача. За год они обучили 4 врачей — 2 терапевтов и 2 педиатров. Педиатры дополнительно изучали терапию, а терапевты — педиатрию. За 2 года было подготовлено 8 врачей, взявших на себя обслуживание молодежного жилого комплекса "Сабурово". Для них оборудовали специальные кабинеты в многоэтажных домах, где жили их пациенты. Там же были выделены и квартиры для самих врачей. Это был единственный стимул, который мог их удержать на работе, так как нагрузка значительно возросла, а зарплата увеличилась лишь на 30 % (Мед. газета, 1992. — ,№ 70. — С. 4).
Но вскоре подготовленные врачи ушли, не выдержав перегрузок.
В специальной литературе, в наших медицинских журналах началось бурное обсуждение проблемы — может ли семейный врач в одинаковой мере хорошо и на современном уровне диагностировать и лечить болезни внутренние, нервные, кожные, глазные и т.д. и т.п.? А кстати, нужно ли больному, чтобы детские или урологические болезни лечил терапевт? Против этого протестуют сами пациенты. Наиболее остро эти вопросы поставил в своих книгах "Диалог о медицине" и "Медицина и время" известный таллиннский терапевт профессор Н.В.Эльштейн. Он писал:
"Нет ни одного солидного зарубежного клинического журнала, в котором бы систематически не поднимались вопросы о неудовлетворенности населения этими врачами, их подготовкой, а также о границах знаний, путях интеграции с другими специалистами и др. Одни считают их "венцом творения" в медицине, другие уверяют, что некрологи в газетах — чаще всего их "заслуга"...
То, что должен быть семейный доктор, — вопрос не обсуждаемый. Под этим разумеется, что годами работает на своем участке, знает различные поколения семьи, детей до их рождения, является для жителей своего участка — здоровых и больных — советчиком, если хотите, духовником, другом.
Необходимость переориентации участкового врача в семейного —давно назревшая проблема, является своевременной и прогрессивной. Но сложность этой задачи не следует недооценивать...
Стремясь улучшить первую линию медицины, превращая участковых терапевтов в семейных врачей, следует критически оценить не только положительный, но и отрицательный зарубежный опыт. Даже в сельской местности еще недавно мы хотели иметь врачей как минимум четырех специальностей — терапевта, педиатра, акушера-гинеколога и стоматолога. Что касается города, то доктор, лечащий от всех болезней, едва ли является тем идеалом, к которому ладо стремиться. Чаще всего он превращается в фельдшера с врачебным дипломом. Главное, однако, в том, что участковые врачи не знают, чего от них хотят. Знать всю медицину немыслимо. Либо много и поверхностно, либо мало, но глубже. Издержки неизбежны в обоих случаях. Они-то и приводят к ошибкам и врачебному браку" [17].
С 70-х годов XX в. начался новый этап развития медицинской этики, именуемой отныне биоэтикой.
Биоэтика не отрицает норм и принципов общечеловеческой этики, медицинской этики и деонтологии своих предшественников, наоборот, она обращается к ним, она поднимает на новую высоту вопрос о правах человека, в том числе и о праве на адекватную медицинскую помощь, каким бы тяжелым недугом ни страдал любой человек. Она защищает пациента от зла, которое мог бы причинить ему медицинский работник, вооруженный новыми технологиями, но забывший или не знавший, что со времен Гиппократа первым принципом поведения ученого-исследователя, врача, медсестры, акушерки, должен быть принцип "не навреди". Она также требует соблюдения фундаментальных принципов медицинской этики: принципа справедливости и принципа правдивости.
Наряду с этим биоэтика подчеркивает зависимость здоровья человека от внешней среды, от окружающего его мира и она должна научить врача, медицинскую сестру, фельдшера не только самим жить в гармонии с этим миром, но и помочь человечеству передать этот мир в сохранности грядущим поколениям.