Лечение глубокого кариеса обязательно контролируется стоматологом при каждом профилактическом визите ребенка: в рассматриваемом варианте – один раз в полгода. Оценивается состояние пломбы (сохранность, краевое прилегание), наличие или отсутствие жалоб. При необходимости пломба либо подшлифовывается, либо заменяется на новую. Особое внимание уделяется состоянию придесневой стенки пломбы класса II. При повторном осмотре через год необходимо оценить:
· состояние пломбы;
· степень формирования корней временного зуба (если в период лечения их рост был не закончен);
· состояние пульпы зуба (жалобы, по возможности ЭОД).
Степень формирования корней оценивается рентгенологически. Если снимок выполнен в интерпроксимальной проекции, то искажение изображения минимально и следует обратить внимание на наличие (или отсутствие) вторичного заместительного дентина, образование дентиклей. При развивающемся воспалении пульпы (отрицательный результат лечения) дентикли могут быть обнаружены в любом месте полости зуба в пульпе. Возможны и деструктивные изменения костной ткани и преждевременная резорбция корней зуба, что также указывает на прогрессирующий характер воспаления пульпы. При отрицательном результате лечения глубокого кариеса временного зуба у здорового ребенка следует переходить к эндодонтическому лечению.
Если течение кариеса компенсировано, но ребенок переболел острым инфекционным заболеванием (ОРВИ, бронхит, пневмония) или перенес обострение имеющегося у него хронического заболевания, то при лечении глубокого кариеса временного зуба необходимо учесть, что репаративные способности пульпы на этом фоне снижаются, защитные иммунные реакции ее также изменяются, что часто бывает связано с длительной антибактериальной терапией. Снижается и устойчивость пульпы к инфицированию через систему дентинных канальцев. Поэтому, несмотря на то, что ЦЭЦ в настоящее время сравнительно редко используется для лечения глубокого кариеса, при указанных обстоятельствах предпочтение следует отдать комбинации кальцийсодержащей прокладки (точечно на проекцию рога пульпы) и временной пломбы из свежеприготовленного ЦЭЦ. Такой отсроченный метод лечения (сроком на один месяц) позволяет рассчитывать прежде всего на длительное антисептическое действие совместно используемых препаратов. Необходимо мотивировать родителей на обязательный визит к врачу через месяц, во время которого оцениваются клинические симптомы состояния пульпы (ее реакция на раздражители) и состояние временной пломбы (краевое прилегание). Если жалоб нет и состояние пломбы удовлетворительное необходимо удалить временную пломбу и, оценив плотность дентина в области дна кариозной полости, принять решение: либо закончить лечение кариеса (свежая кальцийсодержащая прокладка и пломба из СИЦ), либо приступить к эндодонтическому лечению. При повторных профилактических визитах (через 6 месяцев и год) контроль за проведенным лечением осуществляется по уже изложенной схеме.
3.3.2. Лечение глубокого кариеса временного зуба при декомпенсированной форме кариеса.
Цели лечения в этом случае такие же, как у ребенка со сниженным иммунитетом. Особенностью является возможность быстрого распространения кариеса по направлению к пульпе и развитие хронического пульпита, часто сопровождающегося изменениями в верхушечном периодонте, минуя стадию острого воспаления. При таком «остром» течении сложно говорить о глубоком кариесе, поскольку реакция пульпы на микробную инвазию наблюдается даже при сравнительно неглубокой кариозной полости. Поэтому обязательной является тактика отсроченного лечения. Предпочтение отдается ЦЭЦ, которым заполняется вся кариозная полость. Прогноз для зуба разъясняется родителям, мотивация которых на обязательный (через 2-3 месяца) повторный визит при отсутствии жалоб. Мотивация должна быть четкой и убедительной.
Во второе посещение частично убирается ЦЭЦ и оценивается состояние дентина на стенках кариозной полости. Если цвет и плотность дентина изменились (более плотный, чем был, серого или черно-желтого цвета), то временная пломба удаляется вся, оценивается надпульпарный дентин и при наличии признаков его реминерализации кариозная полость заполняется СИЦ. Если на дне кариозной полости имеются небольшие участки деминерализации, их можно аккуратно убрать экскаватором и после этого запломбировать ее СИЦ.
При обнаружении на стенках размягченного дентина после частичного удаления временной пломбы, можно предположить, что реминерализация полностью не наступила, поэтому на оставшуюся в полости ЦЭЦ вносят СИЦ для обеспечения надежной герметизации и через 2-3 месяца необходимо провести повторный осмотр кариозной полости, удалив всю пломбу. При положительном результате проводится постоянное пломбирование СИЦ, при отрицательном – эндодонтическое лечение. В последующем анализ состояния зуба пломбы оценивается каждые полгода.
Кроме местного лечения кариеса детям с декомпенсированной формой его течения необходимо провести курс РЭМ-терапии и назначить внутрь препараты кальция, витамины Д, В1, В6 и таблетки фтора по известным схемам.
3.4. Лечение глубокого кариеса постоянных зубов у детей
Главной целью лечения глубокой кариозной полости постоянного зуба у ребенка остается по-прежнему профилактика пульпита и обеспечение условий для апексогенеза. Планируя такое лечение, врач должен проанализировать следующие обстоятельства, влияющие на выбор метода и пломбировочного материала:
· степень минерализации твердых тканей зуба и стадию формированию корней;
· активность течения кариеса – прогрессирующее или стабилизирующее;
· состояние дентина дна кариозной полости (светлое и плотное; светлое и мягкое; пигментированное и плотное);
· локализацию кариозной полости относительно возрастной топографии полости зуба;
· возможности для проведения лечения, в частности имеющийся выбор лечебных прокладок и постоянного пломбировочного материала.
В качестве примера тактики врача при лечении глубокого кариеса рассмотрим несколько клинических ситуаций.
I. Глубокая кариозная полость, дно светлое, дентин мягкий, снимается пластами, имеется кратковременная болезненность при зондировании. Корни зуба не сформированы. Острый болевой приступ в анамнезе – отсутствует.
Целью лечения в этом случае является создание условий для завершения роста корня и полного созревания твердых тканей зуба, восстановление функций зуба и в последующем, при необходимости эстетики. Исходя из свойств, предлагаемых для лечения глубокого кариеса пломбировочных материалов в этом случае необходимо:
· тщательно, но предельно осторожно провести препарирование кариозной полости. При наличии большого количества незрелого дентина, во время некротомии сложно ориентироваться на вид дентина. Даже кариес-детекторы не всегда помогают, поскольку возможно окрашивание неминерализованного дентина. Многие клиницисты предлагают контролировать степень поражения тканей появлением болезненности, что свидетельствует о работе на здоровых тканях, а также данными рентгенограммы, свидетельствующие о степени склерозирования и уровне деструктивного дентина. Чтобы не вскрыть случайно пульпу, рекомендуется оставлять в области дна кариозной полости не только декальцинированный дентин, но и незначительное количество возможно кариозноизмененного дентина, предполагая если нет реминерализации его под пломбой, то удаление такого дентина через определенный срок при более лучших условиях.
· на точку, наиболее близко расположенную к пульпе зуба, наносится кальцийсодержащий цемент химического отверждения, через 2-3 минуты вся полость закрывается упроченным ЦЭЦ (Zinoment, Vocо). Таким образом, мы ожидаем и снятия раздражения пульпы, и длительного антисептического воздействия на дентин, и формирования заместительного дентина, и склерозирования его в самом глубоком участке дна кариозной полости;
· через 2-3 месяца при удовлетворительной оценке клинического состояния пульпы и временной пломбы часть ЦЭЦ убирается и полость закрывается более прочным материалом, длительно выделяющим фтор. Это СИЦ химического отверждения, лучше пакуемый, который благодаря своим свойствам обеспечит сохранность пломбы на 2-3 года;
· следующий осмотр проводят через 6 месяцев. При положительной оценке состояния зуба и пломбы оставляем ее до полной минерализации тканей зуба и завершения роста корня, продолжая наблюдение каждые 6 месяцев. Если краевое прилегание пломбы нарушено, необходимо убрать ее всю и повторить все с начала (кальцийсодержащая прокладка и СИЦ), тщательно обследовать дно. Возможно, на этом этапе возникает необходимость удалить какое-то количество неуплотнившегося дентина, но делать это надо весьма деликатно;
· через год необходимо провести рентгенологическое обследование леченого зуба для оценки процесса формирования корня и степени минерализации твердых тканей зуба (образование слоя склерозированного дентина);
· по окончании полного созревания зуба проводится замена всей пломбы по одному из вариантов «сэндвич-техники».
Некоторые клиницисты рекомендуют другой вариант лечения на первом этапе: подготовленная полость заполняется упроченным ЦЭЦ до эмалево-дентинного соединения, затем через 7 минут после отверждения ЦЭЦ сносится СИЦ химического отвердения. В дальнейшем тактика врача остается традиционной – наблюдение каждые 6 месяцев.