При лечении АГ у больных старших возрастных групп, согласно современным рекомендациям, препаратами выбора являются диуретики. И тиазидовыс диуретики применяли в таких, исследованиях как EWPIIE, SHEP, STOP—Hypertension, Syst— Eur, HYVET pilot. Однако известно, что тиазидовые диуретики вызывают метаболические нарушения — неблагоприятно влияют на обмен липидов и углеводов, могут вызывать гипокалиемию. Поэтому при планировании основного исследования HYVET в качестве диуретика был избран метаболически нейтральный индапамид ретард 1,5 мг (арифон ретард, "Сервье", Франция). Препарат этот кроме того, как показали ранее проведенные исследования, защищает органы-мишени, эффективно снижает индекс массы миокарда левого желудочка и уменьшает микроальбуминурию у больных АГ с диабетом 2-го типа. А опубликованные в 2005 г. данные метаанализа 72 испытаний (включавших 9094 пациента) по оценке эффективности антигипертензивных препаратов показали, что индапамид ретард наиболее значительно снижает САД. Высокая антигипертензивная эффективность индапамида ретард была подтверждена совсем недавно в многоцентровом (2073 пациента) исследовании NATIVE (NATrilix use In combination antihypertensive ihEtapy), в котором этот препарат добавляли при недостаточном гипотензивном действии ИАПФ, бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и блокаторов рецепторов 1-го типа к ангиотензину II.
Целью начатого в 2001 г. основного исследования НYVET было определение преимуществ и рисков проведения антигипертензивной терапии у пациентов о возрасте старше 80 лет. В крупнейшем из когда-либо проводившихся клинических исследований по АГ у пациентов этого возраста участвовало 195 центров из 13 стран Западной и Восточной Европы (в том числе 10 из России), Китая, Австралии и Туниса. В это рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включили 3845 (63% женщин) пациентов с устойчивой АГ (САД 160 мм рт. ст. и диастолическое АД — ДАД 109 мм рт. ст. в положении сидя) в возрасте 80—105 лет. 73% из них были в возрасте 80—84 года, 22,4% — в возрасте 85—89 лег, остальные — в возрасте 90 лет и старше. Изолированную систолическую АГ имели 32,5% пациентов, ортостатическую артериальную гипотонию — 8,4%. 89,9% пациентов знали об имеющейся у них АГ; до включения в исследование ангигипертензнвиую терапию получали 64,2% пациентов. Медиана длительности наблюдения больных составила 1,8 года, средняя длительность наблюдений — 2,1 года.
Первичной конечной точкой исследования были все случаи возникновения инсульта. Вторичными конечными точками были определены смерть от любых причин, смерть от сердечно-сосудистых причин (инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), смерть от сердечных причин (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть), смерть от инсульта, смерть от сердечной недостаточности.
После прекращения пациентами ранее получаемой ими антигипертензивной терапии и рандомизации им назначали индапамид ретард (арифон ретард) в дозе 1,5 мг/сут. Целевым уровнем избрали для САД ниже 150 мм рг. ст., для ДАД ниже 150 мм рт. ст. При необходимости к индапамиду ретард добавляли перикдоприл (престариум) в дозе 2 или 4 мг/сут. Контрольная группа получала соответствующие плацебо.
Ко 2-му году наблюдения целевого уровня САД достигли в основной группе 48% больных, в контрольной 19,9%. Снижение САД составляло 28,3 ± 16,5 и 13,6 ± 18,9 мм рт. ст., а снижение ДАД — 12,4 ± 10,3 и 7,0 ± 10,9 мм рт. ст. соответственно. Следует отметить, что ко 2-му году наблюдения только индапамид ретард принимали 25,8% больных, индапамид ретард и периндоприл (2 мг) — 23,9%, индапамид ретард и периндопри.л (4 мг) - 49,5%.
В июле 2007 г. был проведен второй промежуточный анализ результатов исследования. В связи с достоверным снижением в основной группе смертности от всех причин и частоты развития инсультов исследование по этическим причинам было остановлено досрочно. Окончательные результаты были доложены 31 марта 2О08 г. на конгрессе Американского кардиологического общества и опубликованы и журнале The New England Journal of Medicine. Все больные были переведены на лечение открытым способом индапамидом ретард.
Первичной конечной точки (фатальный и нефатальный инсульт) достигли в контрольной группе 69 больных, а в основной группе 51 больной, что отражает снижение частоты возникновении инсульте на 30%. Это эквивалентно предотвращению 11 инсультов при лечении в течение двух лет 1000 больных АГ, или одного инсульта при лечении 94 больных.
Смертность от всех причин была на 21% ниже в основной группе, чем в контрольной (в расчете ил 1000 пациенто/лет — 47,2% против 59.6%). Смертность от сердечно-сосудистых причин в основной группе была ниже на 23% (23,9% против 30,7%), а от инсульта ниже на 39% (6,5% против 10,7%). Частота развития фатальной и нефатальной сердечной недостаточности была в основной группе на 64% ниже, чем в контрольной (5,3% против 14,8%). Наконец, частота возникновения любых сердечно-сосудистых осложнений (смерть от сердечно-сосудистых причин или инсульт, инфаркт миокарда или сердечная недостаточность) в основной группе была ниже таковой в контрольной группе на 34% (33,7% против 50,6%). Польза от проводимого антигипертензивного лечения становилась явной уже в течение первого года наблюдения пациентов. Достоверной динамики уровней в сыворотке крови калия, мочевой кислоты, глюкозы и креатинина за время наблюдения не было. Впечатляющим результатом этого исследования стало то, что впервые с помощью диуретика (индапамид ретард) у больных АГ а возрасте 80 лет и старше удалось снизить не только частоту развития инсультов, сердечно-сосудистых осложнений, смертность от сердечно-сосудистых причин, но и общую смертность.
Следует отметить и то, что в исследовании удалось столь значительно снизить частоту развития сердечной недостаточности у лиц старше 70 лет, у которых АГ является важным фактором риска.
Лечение, применявшееся в исследовании HYVET, может предотвратить смерть одного из 40 очень старых пациентов с АГ и развитие инсульта у одного из 94 таких пациентов. А скольким из пациентов, включенных в это исследование и на сколько лет такое лечение способно продлить жизнь, смогло бы показать проспективное их наблюдение. Можно полагать, что результаты исследования HYVET будут приняты во внимание при разработке будущих пересмотров рекомендаций по лечению больных АГ.
СПИСОК
использованной литературы
1. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: некоторые итоги и перспективы (Текст)/З.А. Суслина «Терапевтический архив», 2008г. – с.5-8
2. Камчатнов П.Р. «Применение галидора в лечении хронической ишемии мозга», Журнал неврологии, психиатрии им. С.С. Корсакова, 2005г. №15 стр.45-50
3. Камчатнов П.Р. , А. Чугунов, «Хронические расстройства мозгового кровообращения: возможности терапии», журнал «Врач» 2008г. №4, стр.14-16
4. Морозова Т.Е. «место амлодипина в кардиологической практике», журнал «Лечащий врач», 2008, №2, стр. 14-17
5. Елисеев О.М. «Есть ли польза от проведения антигипертензивного лечения больных в возрасте 80 лет и старше?», Журнал «Терапевтический архив», 2008г., №10, стр. 82-87
6. Бурд Г.С. «Пирацетам в лечении расстройств высших мозговых функций у больных с ишемическим инсультом», Журнал «Невропатология и психиатрия», 1997г., №10, стр. 29-35