Методические указания му 2… (стр. 11 из 11)

Гистоплазмоз

Чувствительность большинства штаммов Histoplasma capsulatum к антимикотикам: амфотерицин В (МПК в пределах 0,03-0,5 мг/л), кетоконазол (0,125-0,5 мг/л), итраконазол (0,015-0,5 мг/л), флуконазол (8-32 мг/л, дозозависимая чувствительность), вориконазол (МПК около 0,25 мг/л).

В лечении гистоплазмоза используют современные системные антимикотики (табл.3). Препаратом выбора считается итраконазол, средством замены — флуконазол, а в лечении тяжелых форм заболевания применяют амфотерицин В.

Таблица 3

Схемы терапии различных форм гистоплазмоза

Клиническая форма	Средство выбора	Альтернативная схема
Острая легочная	Итраконазол 200-400 мг/сут в течение 6-12 нед при сохранении симптомов далее 2-3 нед.	Кетоконазол 400 мг/сут в течение 12 нед.
Хроническая легочная	Итраконазол 400 мг/сут в течение 6 мес. Амфотерицин В 0,5-0,7 мг/кг в сут, в течение 10 нед (при тяжелой форме)	Кетоконазол 400 мг/сут или флуконазол 400 мг/сут в течение 12 мес и более.
Гранулематозный медиастинит	Итраконазол 400 мг/сут в течение 3 мес.	Хирургическое вмешательство
Фиброзирующий медиастинит	Противогрибковая терапия малоэффективна	Хирургическое вмешательство при осложнениях
Диссеминированная без иммунодефицита	Итраконазол 400 мг/сут в течение 6 мес.
Поддерживающая терапия	Амфотерицин В 1 мг/кг в сут, 1-2 раза в неделю Инраконазол 200 мг/сут ежедневно	Флуконазол 400 мг/сут ежедневно

При острой форме легочного гистоплазмоза после самопроизвольного разрешения симптомов лечения не требуется. Системную терапию итраконазолом (200-400 мг/сут в течение 6-12 нед.) назначают, если симптомы заболевания сохраняются более 2-4 нед. Ранее назначали кетоконазол по 400 мг/сут в течение 12 нед.

При тяжелом течении острого гистоплазмоза легких назначают амфотерицин В по 0,5-0,7 мг/кг в сут в течение 2-4 недель. При диффузном или милиарном гистоплазмозе легких с выраженной гипоксией, но без иммунодефицитного состояния назначают кортикостероидные гормоны, преднизолон по 60 мг/сут в течение 2 нед.

Больным, у которых первичный острый гистоплазмоз легких сопровождается реактивным артритом или перикардитом, показаны противовоспалительные средства без системной противогрибковой терапии. При тампонаде перикарда и выраженных расстройствах гемодинамики назначают кортикостероидные гормоны в течение 2 недель, а затем интраконазол.

При гранулематозном медиастините противогрибковую терапию назначают, если симптомы заболевания сохраняются более 1 месяца. Итраконазол (400 мг/сут) назначают в течение 3 месяцев, а при неудачном лечении в части случаев предпринимают хирургическое вмешательство.

Лечение фиброзирующего медиастинита, как правило, оказывается неудачным при использовании как противогрибковых средств, так и кортикостероидных гормонов или оперативного лечения.

Больным с хронической кавернозной легочной формой гистоплазмоза назначают итраконазол по 400 мг/сут в течение 6 месяцев. Альтернативный подход — использование кетоконазола по 400 мг/сут в течение 6-12 месяцев. Менее эффективно использование флуконазола по 400 мг/сут. Для предотвращения рецидивов у части больных лечение продлевают до 2 лет. Больным, которыми это лечение не переносится или у которых оно оказывается неэффективным, назначают амфотерицин В по 0,5-0,7 мг/кг в сут в течение 10 недель. После окончания курса показано наблюдение в течение года.

При диссеминированном гистоплазмозе без иммунодефицита назначают итраконазол по 400 мг/сут в течение 6 месяцев. В настоящее время в лечении диссеминированного гистоплазмоза используются и липидные формы амфотерицина, в том числе - «Амбизом», по 3 мг/кг в сут, на курс 100-120 мг/кг. «Амбизом» рекомендуется и при гистоплазмозе с диссеминацией в центральную нервную систему.

Бластомикоз

Чувствительность большинства штаммов Blastomyces dermatitidis к антимикотикам: амфотерицин В (МПК 0,125-0,5 мг/л), кетоконозал (0,125-0,5 мг/л), итраконазол (0,015-0,06 мг/л), флуконазол (4,0-32 мг/л), вориконазол (МПК около 0,5 мг/л).

В лечении используются различные системные антимикотики, как амфотерицин В, так и азольные производные (табл. 4).

Таблица 4

Схема терапии различных форм бластомикоза

Клиническая форма	Средство выбора	Альтернативная схема
Абортивная легочная форма	Наблюдение больного без лечения
Первичная легочная форма	Итраконазол 200 мг/сут в течение 6 мес при наличии симптомов заболевания.	Кетоконазол 400 мг/сут, в течение 6 мес.
Хроническая легочная форма	Итраконазол 200-400 мг/сут в течение 6 мес. Амфотерицин В 0,3-0,6 мг/кг в сут, на курс до 2 г (при обширной пневмонии, выраженном расстройстве газообмена)	Кетоконазол 400 мг/сут, в течение 6 мес. Амфотерицин В 0,3-0,6 мг/кг в сут в течение 2 нед с переходом на итраконазол.
Диссеминированный бластомикоз с поражением кожи	Итраконазол 200-400 мг/сут в течение 6 мес.	Кетоконазол 400 мг/сут, в течение 6 мес.
Диссеминированный бластомикоз с поражением других органов	Амфотерицин В 0,3-0,6 мг/кг в сут, на курс до 2 г при бластомикозе ЦНС. Итракона-зол 400 мг/сут в течение 6 мес (другие локализации)	Амфотерицин В 0,3-0,6 мг/кг в сут в течение 2 нед с переходом на итраконазол.
Первичная кожная форма	Итраконазол 200-400 мг/сут в течение 6 мес.	Кетоконазол 400 мг/сут в течение 6 мес.

Препаратом выбора считается итраконазол. При легочной форме бластомикоза его назначают по 200 мг/сут в течение 6 месяцев или до выздоровления с последующим назначением в течение 3 месяцев. Если улучшения не происходит, дозу увеличивают до 400 мг/сут.

Препаратом замены служит кетоконазол, назначаемый по 400 мг/сут (при необходимости дозу приходится увеличивать до 600-800 мг/сут). Возможно использование флуконазола, особенно при непереносимости или плохой абсорбции других азолов. Флуконазол назначают по 400-800 мг/сут.

Больным с тяжело протекающей легочной формой бластомикоза, диссеминированной формой с поражением внутренних органов, бластомикозом центральной нервной системы назначают амфотерицин В по 0,3-0,6 мг/кг в сут, нередко переходя в режим дозирования по 0,6-0,8 мг/кг через день после улучшения состояния больного. Общая курсовая доза составляет 1,5-2,5 г (30 мг/кг). Возможно чередование амфотерицина с итраконазолом после улучшения состояния больного на фоне лечения амфотерицином.

Больным с самостоятельно прошедшей острой легочной формой противогрибковая терапия, как правило, не назначается. Они подлежат активному наблюдению.

Паракокцидиоидомикоз

Чувствительность большинства штаммов Paracoccidioides brasiliensis к антимикотикам: амфотерицин В (МПК 0,125-0,5 мг/л), кетоконозал (0,125-0,5 мг/л), итраконазол (0,015-0,06 мг/л), флуконазол (4,0-32 мг/л).

В лечении паракокцидиоидомикоза в настоящее время используют азольные антимикотики и амфотерицин Б. Препаратом выбора при большинстве клинических форм заболевания является итраконазол. Как правило, необходимо длительное лечение с наблюдением больных по его окончании.

Итраконазол назначают по 100 мг/сут в течение 6 месяцев. При развитии рецидива заболевания лечение продолжают. Поздние рецидивы нехарактерны.

В качестве альтернативы итраконазолу можно использовать кетоконазол, по 200-400 мг/сут или флуконазол в тех же дозах. Флуконазол назначают 6-месячным, а кетоконазол — 6-12-месячным курсом, или до разрешения всех клинических проявлений, затем в течение еще 6 месяцев.

Амфотерицин В назначают при тяжелых формах инфекции по 0,7-1 мг/кг в сут в течение 4-8 нед.

Приложение 4

Схема лабораторной диагностики глубоких микозов