Рис. 3 Примеры параллельно представленных изменений амплитудных значений ПСВ (собственная шкала для каждого случая представлена слева от кривой) и астматической симптоматики на всем периоде наблюдений за пациентами, условно обозначенными: «Е»; «X»; «DOR» и «BOR». Способ представления симптоматики описан в тексте.
В плане статистической оценки различий между ПСВ в начале и в конце наблюдения это обстоятельство влияет лишь на величину доверительного интервала, но для понимания принципиального различия между существом процессов, которые внешне в обоих случаях обнаруживаются одним и тем же методическим приемом (измерением ПСВ), эта деталь имеет ключевое значение. Дело в том, что сравнительно ощутимые колебания текущих амплитудных значений ПСВ, достигающие 10 – 15% относительно текущего же среднего уровня, обнаруживают присутствие в воздухоносных путях достаточно быстропеременного по величине сопротивления. Причем в наших примерах свойство переменности у этого сопротивления возникло лишь через 2 – 2,5 недели от начала лечения, а на пике проявления болезненной симптоматики, как видно на фрагментах «Е» и «BOR», оно (сопротивление) отличалось и высокой стабильностью, и гораздо большей величиной. По крайней мере, эта величина была достаточной для того, чтобы ПСВ в обоих анализируемых случаях опустилась относительно условного оптимума ниже верхней границы «желтой зоны» (точнее, как минимум, на 35 и 24 % у пациентов «Е» и «BOR», соответственно). Таким образом, по совокупности приведенных выше подробностей, мокротная природа внутрибронхиального сопротивления движению воздушной струи в этих случаях особых сомнений не вызывает, и, следовательно, феномен возрастания ПСВ, вероятно, формировался преимущественно за счет очищения просвета бронхов от мокроты.
В случаях «Х» и «DOR», как уже было сказано, колебания ПСВ с течением времени изменяются от больших амплитудных значений к малым. Причем наиболее выраженная тенденция роста усредненных величин этого показателя отмечается на фоне минимальных величин его дисперсии. Придерживаясь соображений о том, что большой размах колебаний амплитудных значений ПСВ, скорее всего, обусловлен неравномерностью очищения бронхов от постоянно образующихся мокротных выделений, в данном случае приходится думать о ведущей роли иной (по отношению к снижению внутрибронхиального сопротивления воздушной струе) причине роста этого показателя.
Искать такую причину логично среди условий, от которых величина ПСВ напрямую зависит при всяком акте ее измерения вообще. При этом естественно полагать, что первым претендентом на роль искомой причины должен быть тот фактор, присутствием которого итог измерения ПСВ определяется даже в большей степени, чем состоянием внутрибронхиального просвета. Этим фактором, очевидно, должна быть та сила, за счет действия которой реально обеспечивается истечение воздушной массы из легких. Нетрудно догадаться, что величина этой силы является производной от качества работы всей физиологической конструкции, обеспечивающей акт форсированного выдоха, а значит, в изменении этого качества и надлежит усматривать те резервы, за счет которых ПСВ может, при определенных обстоятельствах, заметно увеличиваться даже на фоне практически неизменного внутрибронхиального сопротивления. Таким образом, есть основание полагать, что рост усредненных значений ПСВ у пациентов «Х» и «DOR», в отличие от случаев «Е» и «BOR» обеспечивался принципиально иным механизмом, а именно, эффектом стабилизации общей структуры дыхательных актов.
Формально, ориентируясь на итоговую величину относительного прироста средних значений ПСВ, казалось бы, можно констатировать, что у пациентов «Е» и «BOR», в сравнении с пациентами «Х» и «DOR», в результате лечения был достигнут более высокий результат. Действительно, у первой пары прирост усредненных значений ПСВ получился, соответственно, на 37% и 25% относительно исходного уровня, а у второй аналогичные показатели составили 15% и 13 %, что, как минимум, вдвое меньше. Между тем, по существу, такая оценка лишена содержательности, поскольку уже на 6 неделе лечения одинаково на 5 баллов (общий прирост показателя АСТ – теста) оценили его результат и пациент «DOR», имевший относительный прирост ПСВ на 13 %, и пациент «Е», у которого прирост ПСВ составил 37% по отношению к исходному уровню. На 8ой неделе показатели АСТ – теста не изменились, хотя у пациента «Е» оставался не использованным резерв 2 балла (см. строки 14 и 16 табл. № 1).
Таким образом, получается, что сам по себе факт достоверного увеличения ПСВ, во всех случаях, приведенных на рис.3, уверенно свидетельствует лишь о том, что за период от начала до конца наблюдения, в состоянии дыхательной системы пациентов произошли явные положительные изменения, признаки которых находят отражение в динамике физически измеряемого показателя. Любые иные соображения, построенные на его основе, включая предположения о природе (механизмах) этого статистически достоверного прироста ПСВ, очевидно, не корректны в отсутствии опоры на сумму дополнительных сведений о подробностях изменений этого показателя, в привязке к совокупности тех персональных обстоятельств, которые сопутствовали его текущим измерениям и могли повлиять на их результат.
В отсутствии такого рода привязки, констатация статистически достоверной динамики ПСВ имеет сугубо экспертный характер, а значит, и количественный показатель, на основе которого он сделан, всегда адекватен лишь для экспертизы, то есть, для констатации положения дел на данном отрезке времени, в сравнении с аналогичным отрезком времени в некотором прошлом. При этом никаких оснований для выводов о существовании или отсутствии устойчивых во времени тенденций на манер той, о которой выше шла речь в связи с обсуждением рис.2, полученные таким образом экспертные оценки в себе не содержат.
Некоторое исключение из этого можно усматривать в свойстве оценок, сделанных на промежутках времени, соизмеримых с его затратами на формирование статистически корректного числа, характеризующего усредненный показатель ПСВ, как таковой. Например, сравнивая результаты, полученные на протяжении трех недель, но отдельно для каждой из них, вполне допустимо говорить о наличии (или отсутствии) той или иной тенденции на промежутке времени от первой до третьей недели.
Однако содержание таких оценок, сделанных в координатах текущего времени, может коренным образом расходиться с оценкой того же самого, ограниченного во времени события, сделанной в координатах долгосрочной тенденции, если таковая существует. Так, например, на фрагментах «Х» и «DOR» рис. 3 подчеркнуты красными линиями участки кривых, отображающих динамику среднесуточных значений ПСВ во времени. В обоих случаях подчеркнуты участки, на которых присутствуют признаки ухудшения показателей ПСВ. В случае «Х» ухудшение состояния дыхательной системы возникло на фоне ОРВИ (с температурой тела до 38 оС), а в случае «DOR» - в период проведения ремонта. В обоих случаях имеются все основания сказать, что, по сравнению с предшествующими полутора – двумя неделями, на отрезке времени в проекции красной черты состояние пациентов объективно ухудшилось. Не отрицали это и пациенты, характеризуя текущее состояние, но вместе с этим, проецируя то же самое событие на существенно больший отрезок времени, они констатировали, что их текущее состояние «значительно лучше», в сравнении с прошлым опытом переживания аналогичных событий. Дело в том, что, как ОРВИ в одном случае, так и ремонт в другом случае, был пережит (против ожидания обоих пациентов) без перехода ухудшения состояния дыхательной системы в очередное осложнение БА.
Таким образом, из проведенного выше анализа вытекает, что при выработке критериев эффективности применения аппарата «Астер» на фоне ремиссии БА, резонно сместить акценты с количественных методов, адекватных для контроля динамики экстремальных состояний, в сторону признаков, содержащих в себе элементы сравнения текущего состояния здоровья конкретного пациента с его прошлым жизненным опытом.
Последнее обстоятельство, а именно, критерий прошлого опыта, и более благоприятное качество преодоления того или иного усложнения жизненной ситуации, по сравнению с этим опытом, и было ведущим мотивом практически для всех пациентов при выборе ими высоких баллов по АСТ – тесту, начиная с 6й недели применения аппарата «Астер» (см. табл.1). В частности, непременно с ориентировками на прошлый опыт и исключительно в сравнительных с ним категориях, а не в точном количественном выражении (что делает неприменимыми критерии параметрической статистики) характеризовались пациентами самые разнообразные, не предусмотренные для анализа стандартными тестами, благоприятные изменения собственного состояния. В пределах признаков, которые были предусмотрены АСТ – тестом, 11 пациентов отметили устойчивое и прогрессирующее уменьшения приема быстродействующих препаратов. В табл. 1 им соответствуют строки: 1; 2; 6; 9; 10; 11; 12; 13; 16; 19 и 20. Улучшение качества сна считали важным новоприобретением 5 человек (в табл. 1 строки: 1; 2; 6; 8; и 20). Существенное расширение рабочей активности констатировали тоже 5 пациентов (в табл. 1 строки: 2; 6; 8; 10 и 20). Между тем, подавляющее большинство аргументов, которые в конце исследования в частных беседах были высказаны пациентами в пользу применения аппарата «Астер на фоне ремиссии БА, имели сугубо персональный характер с таким разнообразием вариантов, из которого на выборке всего 20 человек систематизировать можно только два. Один из них – снижение объема базисной терапии (в 2 – 2,5 раза) без ухудшения состояния, а другой – перенесение ОРВИ без обычного обострения БА. Первый из этих аргументов высказали 3 пациента, а второй – 6 человек. В табл.1 им соответствуют строки: 2; 10; 19 для первой группы, и 1; 10; 15; 16; 19; 20 – для второй группы.
Однако наиболее пристального внимания, как нам кажется, заслуживает такой аргумент, как «мне стало легче дышать», поскольку он во всех случаях был предъявлен в первую очередь и, что особенно важно, без исключения всеми пациентами. Причем этот признак не отождествлялся с уменьшением числа приступов затруднения дыхания, оговоренным в АСТ – тесте, а выделялся, как самостоятельное явление, через которое определялось постоянно присутствующее, иное качество дыхания, в сравнении привычным уже на протяжении опыта жизни в присутствии БА.