ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Сердечнососудистые заболевания и беременность»
Исполнитель:
врач-терапевт ГБУЗ СО «КГБ№1»
города Краснотурьинска
Заболотская Наталья Александровна
Руководитель:
д.м.н. Анатолий Иванович Коряков
Екатеринбург
2011
Содержание
| Введение (актуальность проблемы) | 3 |
| Факторы риска развития сердечнососудистых осложнений среди беременных | 4 |
| Наиболее часто встречающиеся в беременность формы сердечнососудистых патологий, пороков сердца и методы ведения беременности. | 11 |
| · Инфаркты миокарда | 11 |
| · Инсульты | 14 |
| · Пороки сердца | 16 |
| Заключение | 19 |
| Список литературы | 20 |
Введение
Большинство врачей считают сердечнососудистые катастрофы у беременных казуистикой. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной развития инфаркта миокарда, редко встречается у молодых женщин. Именно поэтому у врачей отсутствует настороженность в отношении возможного возникновения сердечнососудистых осложнений в период беременности. В настоящее время беременность все чаще наступает у женщин в возрасте 30—40 лет, а с использованием современных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО, с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоидов, использование донорской яйцеклетки) — у женщин уже в возрасте 40— 50 лет. Женщины старшей возрастной группы нередко страдают соматической патологией. За последние годы частота возникновения инфаркта миокарда у беременных выросла более чем в 6 раз, поскольку наблюдается значительное увеличение распространенности факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, таких как артериальная гипертония, ожирение, нарушения липидного обмена, сахарный диабет, курение. Диагностика и лечение инфарктов миокарда и инсультов при беременности представляют определенные трудности из-за атипичной клинической картины, сложностей в определении биохимических маркеров, использовании других диагностических методов, а также из-за противопоказаний к применению ряда обычно используемых для лечения инфаркта миокарда и инсульта лекарственных средств.
В последние десятилетия во всем мире увеличение частоты абдоминального родоразрешения сочеталось с реальным снижением перинатальной смертности, при этом в России частота кесарева сечения возросла в среднем в 3 раза и составила около 18,4%. Рост оперативного родоразрешения во многом обусловлен увеличением числа беременных с экстрагенитальной патологией, в том числе с пороками сердца, причем значительную часть составляют пациентки, перенесшие операции на сердце, в том числе при сложных пороках сердца.
Тем не менее увеличение роста оперативного родоразрешения у женщин с пороками сердца не должно носить неуклонно прогрессирующий характер, а наличие порока сердца ни в коем случае не является синонимом операции кесарева сечения. Целым рядом кардиологических обществ (Королевские кардиологические общества Великобритании, Испании, Американское и Канадское общества кардиологов и др.), ведущими отечественными кардиологами выработаны и оценены риски в отношении беременных с пороками сердца/ ориентированные прежде всего на конкретные нарушения гемодинамики и вероятность развития клинических признаков сердечной недостаточности (СН). В соответствии с приказом № 736 от 05.12.07 Минздравсоцразвития РФ противопоказанием к вынашиванию беременности у женщин с пороками сердца является развитие СН III функционального класса (ФК), в то же время для практического врача столь же важным является представление о вероятности развития тяжелой СН при тех или иных пороках сердца, что определяет тактику ведения беременности и родоразрешения.
Факторы риска развития сердечнососудистых осложнений среди беременных
Распространенность среди беременных развития сердечнососудистых заболеваний является предметом изучения во многих странах. Наличие этих заболеваний является одной из наиболее распространенных проблем, осложняющих беременность.
У беременных большое значение имеет сочетание различных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и соматической патологии.
Факторы риска развития инфаркта миокарда у беременных мало отличаются от таковых в популяции. Однако их влияние может быть усилено состоянием гиперкоагуляции, которое характерно для беременности. При беременности наиболее значимыми фактором риска называют возраст, хроническую артериальную гипертензию, курение, ожирение и нарушения углеводного обмена. При этом гестационный сахарный диабет в меньшей степени является фактором риска, чем таковой, но существовавший до беременности.
Известны и специфические "женские" факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний. У женщин с гомозиготной мутацией лейденского фактора, принимающих пероральные (гормональные) контрацептивы, риск развития инфаркта миокарда в 30—40 раз выше, чем у женщин, не принимающих и не имеющих наследственной тромбофилии по лейденскому фактору. В последние годы риск развития инфаркта миокарда при применении пероральных контрацептивов широко дискутируется в литературе. Выявлено увеличение риска развития инфаркта миокарда у женщин репродуктивного возраста в 3—4 раза при приеме пероральных контрацептивов по сравнению с риском у женщин, не принимающих эстрогены. Однако эти данные относятся к приему эстрогенов в высоких дозах, которые в настоящее время практически не используются с целью контрацепции у женщин репродуктивного возраста. Атеросклероз коронарных артерий, являющийся основной причиной развития инфаркта миокарда, нередко встречается и у молодых женщин. По данным анализа результатов более 12 млн родов за период с 2000 по 2002 г. в США, одним из ведущих факторов риска развития инфаркта миокарда при беременности является возраст. У пациенток в 20—25 лет риск развития инфаркта миокарда в 30 раз ниже, чем у женщин старше 40 лет, и составляет 1 против 30 случаев на 100 000 родов соответственно.
Отмечен достаточно высокий риск развития инфаркта миокарда у беременных с антифосфолипидным синдромом (АФС), наследственными тромбофилиями. Известно, что эти состояния характеризуются нарушениями гемостаза, повышенной склонностью к развитию тромбозов. Наиболее частыми клиническими проявлениями тромбофилии и АФС служат тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии, реже инфаркты миокарда и инсульты. Наблюдающаяся во время нормальной беременности гиперкоагуляция в сочетании с генетически обусловленной предрасположенностью к тромбозам чаще приводит к таким тяжелым тромботическим осложнениям, как инфаркт миокарда.
Не следует забывать о юных первородящих, у которых причиной развития инфаркта миокарда могут быть как редкие генетические аномалии и тяжелые соматические заболевания: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, аортоартериит Такаясу, аномалии развития коронарных артерий, семейная гиперхолестеринемия.
Факторы риска развития инсульта во время беременности многообразны: возраст старше 35 лет, гипертоническая болезнь, ССЗ в анамнезе, наследственные тромбофилии, многоплодная беременность, послеродовая инфекция, сахарный диабет, переливание крови, мигрень, системная красная волчанка, серповидноклеточная анемия, курение, алкоголизм, наркомания и др. Факторами риска развития тромбоза церебральных вен являются гематологические заболевания (полицитемия, лейкемия, серповидноклеточная анемия, тромбоцитопения), АФС, васкулиты, злокачественные новообразования. Ишемический инсульт чаще всего бывает вызван парадоксальной эмболией из вен таза, глубоких вен нижних конечностей, из правого предсердия. Перемещение эмболов может быть обусловлено незаращением овального отверстия или дефектом межжелудочковой перегородки. Кроме того, существует достаточно редкий тип дилатацион-ной кардиомиопатии — перипартальная кардиомиопатия, которая проявляется в последние месяцы беременности и до 5 месяцев послеродового периода. Инсульт развивается у 5% пациенток с перипартальной кардиомиопатией вследствие кардиальной тромбоэмболии. У пациенток с наследственными заболеваниями соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса—Данло и др.) развитие инсульта во время беременности может быть вызвано также разрывом внутричерепных артериальных аневризм.
Взаимосвязь между геморрагическим инсультом и тяжелыми осложнениями беременности, такими как преэклампсия, эклампсия, была обнаружена достаточно давно. Возможно наличие единых наследственных факторов в развитии артериальной гипертензии, сердечнососудистых заболеваний, инсульта и преэклампсии у беременных. Инсульт является основной причиной смерти пациенток с HELLP-синдромом. Была выявлена взаимосвязь эклампсии как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом у беременных. Доля пациенток с преэклампсией и эклампсией, перенесших инсульт во время и после беременности, составляет от 25 до 45%. Риск развития ишемического инсульта, связанный с преэклампсией, по-видимому, сохраняется даже после беременности в отдаленном послеродовом периоде. Данные из исследования "Профилактика инсульта у молодых женщин" свидетельствуют, что у женщин, в анамнезе имеющих преэклампсию, риск развития ишемического инсульта на 60% выше. Представляется маловероятным, что только повышенное артериальное давление ответственно за повышенный риск развития инсульта, так как кровоизлияния в мозг сравнительно редко возникают у женщин с преэклампсией, даже в сочетании ее с хронической артериальной гипертензией тяжелой степени. 80% пациенток с инсультом, связанным с преэклампсией, до инсульта не отмечали повышения диастолического АД более чем до 105 мм рт. ст. Эти данные свидетельствуют о том, что дисфункция эндотелия, очевидно, является основной причиной развития инсульта у беременных с преэклампсией и эклампсией.