Обследованием установлено, что семья состоит из____человек:
__________________________________________________________________(указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, учебы)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Занимает жилую площадь___________________________________________________
(указывается размер площади, дается характеристика
_____________________________________________________________________________
помещения, условий жизни подростка)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Санитарное состояние_______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общий заработок семьи____________________рублей на ________человек.
Взаимоотношения в семье ___________________________________________
(хорошие, ненормальные, в чем заключается причина неблагополучия)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика родителей___________________________________________
(занимаются ли они воспитанием детей, установлен ли
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
контроль за поведением, личное поведение родителей, привлекались ли они
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
к уголовной ответственности за м/х, обсуждались ли на товарищеском суде, когда)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
В связи с чем проводилось обследование_______________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
указать, что, по мнению производящих обследование,
____________________________________________________________________________________________
требуется для устранения причин неблагополучия и какие меры воздействия
____________________________________________________________________________________________
необходимо принять к родителям или другим лицам, создавшим неблагополучную обстановку в семье
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обследование провели: 1________________________
2________________________
3________________________
4________________________
Приложение 2
Паспорт семьи
Ученика______________________класса______________школы___________района______________________области_________________________________________________________________________________________(Ф.И.О.)
1. Общие сведения о родителях и других членах семьи
| № | Ф.И.О. | Возраст | Образование | Специальность, место работы | Примечание |
Жилищные условия_________________________________________________
Материальное положение, источники доходов__________________________
Характеристика культурного уровня семьи_____________________________
2. Общие сведения о детях
| № | Ф.И.О. | Возраст | Где учится, работает | Примечание |
Интересы детей ____________________________________________________
Рабочее место ученика ______________________________________________
3 Воспитательные возможности семьи
Уровень воспитанности ученика______________________________________
(высокий, средний, низкий)
Уровень педагогической культуры родителей
отца______________________________________________________________
(высокий, средний, низкий)
матери ___________________________________________________________
(высокий, средний, низкий)
Микроклимат в семье_______________________________________________
(здоровый, устойчивый, недостаточно здоровый,
неустойчивый, нездоровый)
Направленность семьи______________________________________________
(общественно направленная, индивидуалистическая,
асоциально направленная)
Ситуация семейного воспитания______________________________________
(благоприятная, осложненная, неблагоприятная)
Тип семьи__________________________________________________
Примечание______________________________________________________
Приложение 3
ИЗУЧЕНИЕ ЛИЧНОСТИ, УСЛОВИЙ ЖИЗНИ
ПОДРОСТКА И ЕГО СЕМЬИ
1. Общие данные
1.1 Ф.И.О., адрес, дата и место рождения, семейное положение, национальность.
1.2 Родители: И.О., дата рождения или смерти, место проживания.
1.3 Братья и сестры: И.О., дата рождения или смерти, место проживания.
1.4 Дети И.О., дата рождения, место проживания.
1.5 Образование
1.6 Где работает (учится)
1.7 Психическое и физическое здоровье
1.8 Место в семье, соседские связи.
2. Потребности и проблемы:
2.1 Причины, приведшие к работе с данной личностью
2.2 История проблемы и ее состояние на нынешнем этапе.
2.3 Способность выполнять жизненные роли
2.4 Стадия умственного развития.
2.5 Выполнение личностного долга перед семьей, группой, общиной.
3. Позитивные и негативные факторы, оказывающие влияние на помощь клиенту:
3.1 Внутренние ресурсы личности к изменению
3.2 Какие факторы могут повлиять на оказание помощи.
3.3 Реалистичны ли ожидания к изменению личности
Приложение 4
УТВЕРЖДАЮ
Начальник_________________
(наименование горрайоргана)
__________________________
(звание, фамилия, инициалы)
___________________________
(подпись)
«_______» ___________________
УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА №
на несовершеннолетнего, состоящего на учете подразделения
по делам несовершеннолетних
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________
2. Дата и место рождения___________________________________________
3. Адрес места жительства и телефон_________________________________
_________________________________________________________________
(регистрация, фактическое проживание)
4. Место работы, учебы _____________________________________________
5.Дата постановки на учет__________________________________________
6. Основание постановки на учет______________________________________
7. Кем выявлен_____________________________________________________
8. Должностные лица органа внутренних дел, осуществляющие
работу с несовершеннолетними:
инспектор ПДН____________________________________________________
участковый инспектор ______________________________________________
оперуполномоченный уголовного розыска_____________________________
9. Дата снятия с учета_______________________________________________
10. Основания снятия с учета_________________________________________
Карточка составлена________________________________________________
(должность, специальное звание, ф.и.о.)
11. Паспорт или свидетельство о рождении ___________________________
(серия, №, кем и когда выдан)
12. Кличка_________________________________________________________
14. Наблюдения у психиатра, нарколога________________________________
15. Сведения о родителях: мать_______________________________________
(ф.и.о., место работы, телефон)
отец______________________________________________________________
(ф.и.о., место работы, телефон)
16. Характеристика семьи___________________________________________
17. Семейно бытовые условия________________________________________
18.Досуг__________________________________________________________
Приложение 5
УТВЕРЖДАЮ
Начальник_________________
(наименование горрайоргана)
__________________________
(звание, фамилия, инициалы)
___________________________
(подпись)
«_______» ___________________
УЧЕТНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ КАРТОЧКА №
На родителя состоящего на учете подразделения по делам несовершеннолетних
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________
2. Дата и место рождения___________________________________________
3. Адрес места жительства и телефон_________________________________
(регистрация, фактическое проживание)
4. Место работы____________________________________________________
5. Семейное положение______________________________________________
6.Дата постановки на учет__________________________________________
7. Основание постановки на учет______________________________________
8. Кем выявлен_____________________________________________________
9. Должностные лица органа внутренних дел, осуществляющие
работу с несовершеннолетними:
инспектор ПДН____________________________________________________
участковый инспектор ______________________________________________
оперуполномоченный уголовного розыска_____________________________
10. Дата снятия с учета______________________________________________
11. Основания снятия с учета_________________________________________
Карточка составлена________________________________________________ (должность, специальное звание, ф.и.о.)
12. Паспорт _______________________________________________________
(серия, №, кем и когда выдан)
13. Иные сведения о родителях_______________________________________
14. Дети __________________________________________________________
15. Характеристика семьи___________________________________________
(материальное положение, взаимоотношения между членами семьи,
____________________________________________________________________________________________
степень отрицательного воздействия на детей)
16. Семейно бытовые условия________________________________________
(санитарное состояние, имеются ли условия для занятий и отдыха)
17. Сведения о принятии мер к родителям _____________________________
__________________________________________________________________