Механизм развития инсультов при АГ
| 1 | Гемодинамический удар (в предутренние часы). |
| 2 | Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока с истощением цереброваскулярного резерва приводит к резкому снижению церебральной перфузии в ответ на умеренное снижение артериального давления. |
| 3 | Фактор быстрого прогрессирования атеросклероза и повышение риска атеротромбоза мозговых артерий способствует развитию фибрилляции предсердий (высокий риск эмболизации мозговых артерий). |
В ходе развития и прогрессирования АГ на всех уровнях сосудистой системы мозга идет сложный процесс, включая первичные деструктивные, вторичные репаративные и компенсаторно-приспособительные процессы. При хроническом течении АГ изменения в стенках сосудов имеют характер миоэластофиброза, гиперэластоза, происходит гипертрофия средней оболочки артерии. Снижается эластичность и повышается '' жесткость'' сосудов, развивается дисфункция эндотелия, изменяется сосудистая реактивность, увеличивается сосудистое мозговое сопротивление. В случае кризового течения АГ возникают плазморрагии в сосудистую стенку, ее фиброидный некроз, гибель миоцитов.
Эти изменения могут привести к двум патологическим состояниям:
1) истончению сосудистой стенки, потере ее эластичности, развитию милиарных аневризм, которые при новых резких колебаниях АД разрываются – совершается кровоизлияние в мозг, и
2) закупорке внутримозговой артериолы с развитием малого глубинного (лакунарного) инфаркта мозга.
Структурные изменения его сосудов происходят не только в интрацеребральных, но и экстракраниальных артериях. АГ значительно ускоряет темпы прогрессирования атеросклероза сонных и позвоночных артерий на шее, появляются их деформации (удлинение, извитость, изгибы), при этом могут формироваться септальные стенозы, суживающие просвет сосудов.
Роль АГ в развитии инсульта этим не исчерпывается. Гипертрофия левого желудочка у больных АГ может стать причиной диастолической и систолической дисфункции левого желудочка, а так же аритмии – важнейшей причины кардиоэмболического инсульта. Для АГ так же характерны нарушение процессов перекисного окисления липидов, ухудшение реологических свойств крови.
За прошедшие 30 лет исследований получены такие данные:
1) Частота развития (заболеваемость) всех случаев инсульта-2,0-3,5, а первичного-2,0-2,5 на 1000 жителей в год. По данным регистров считается, что в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов.
2) Заболеваемость им значительно увеличивается с возрастом и ниже у женщин, чем у мужчин, у которых инсульт развивается в более молодом возрасте.
3) Смертность при инсульте – около 0,8- 1,0 случай на 1000 жителей в год.
4) Установлена значительная летальность больных инсультом - в острой стадии заболевания (первые 28 дней) умирают 32 - 42% и к году от момента его развития 48 - 63%.
5)Установлен высокий уровень повторных инсультов- 26 - 32% , показавший, что наряду с экстренными мерами по госпитализации и лечением больного в специализированном медицинском учреждении необходимо как можно более раннее начало его профилактики.[3]
АГ важнейший, хорошо изученный и поддающийся коррекции фактор риска различных острых и хронических форм нарушений кровообращения головного мозга (ГИ и ИИ, преходящее нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая ангиоэнцефалопатия и сосудистая деменция).[3]
По данным обследования населения России показатель распространенности АГ (АД> 140/90 мм.рт. ст.) у мужчин составил- 39,2%, у женщин- 41,1%.
О наличии у них заболевания знали 37,1% мужчин и 58,9% женщин, но получали адекватную АГТ всего 5,7% мужчин и 17,5% женщин, больных АГ.
АГ важнейший, хорошо изученный и поддающийся коррекции фактор риска различных острых и хронических форм нарушений кровообращения головного мозга (ГИ и ИИ, преходящее нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая ангиоэнцефалопатия и сосудистая деменция).
АГ легко выявляется при профилактических обследованиях уже на доврачебном уровне, и артериальное давление у таких больных в большинстве случаев поддается коррекции.
Следовательно, в России имеются значительные резервы в использовании такого важного фактора предупреждения ОНМК, как контроль за АД.
Показано, что проведение антигипертензивной терапии (АГТ) в течение нескольких лет в 2 раза снижает риск развития инсульта.[3]
3. Адекватная антигипертензивная терапия – эффективное средство профилактики инсультов
Трудно переоценить роль коррекции уровня АД как важнейшего средства предупреждения цереброваскулярных расстройств. Согласно имеющимся на сегодняшний день данными, принципиально важна эффективность контроля гипертензии; при этом меньшее значение имеет тип используемых антигипертензивных препаратов (АГП). Лечебная стратегия должна учитывать не только исходный уровень АД и его суточный ритм, но и наличие сопутствующих заболеваний, поражения органов – мишеней.
Цели антигипертензивной терапии
Основная ------ Максимальное снижение риска сердечно – сосудистых осложнений и смерти от них.
Второстепенная ------ Улучшение качества жизни.
Задачи антигипертензивной терапии
1) Постепенное снижение АД до целевого уровня
( 110-135 / 70 - 89 мм.рт.ст.)
С учетом индивидуальной переносимости. Как повышенное, так и чрезмерно низкое АД может привести к развитию так и прогрессированию сосудистой деменции, в частности у лиц старших возрастных групп.
2) Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислепидемия, гипергликемия, ожирение, гиперкинезия, злоупотребление алкоголем).
3) Активное лечение сопутствующих заболеваний с учетом рекомендаций специалистов (эндокринолдога, невролога, ангиохирурга, окулиста).
Средства лечения
1) Немедикаментозные: регулярные физические нагрузки, снижение употребления алкоголя, снижение поваренной соли до 5г/сут, изменение качественного состава пищи (обезжиренные молочные продукты, хлеб грубого помола, овощи, фрукты).
2) Медикаментозные.
Улучшение кровообращения жизненно важных органов у больных АГ – одна из важнейших задач лечения.
Основные направления предупреждения инсульта
* активное выявление и адекватное лечение больных АГ
* предупреждение кардиоэмболического инсульта при нарушениях
ритма сердца
* медикаментозная коррекция липидного обмена у больных ИБС, а
также с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
* предупреждение повторных инсультов ОНМК у больных с ТИА или
“малым” инсультом.
Профилактика ОНМК
Первичная - предупреждение развития первого инсульта. Выявление тех, кому более всего угрожает развитие инсульта (группа риска), назначения им активных профилактических и лечебных мер. Ёе эффективность в значительной степени зависит от общегосударственных положений, направленных на формирование здорового образа жизни населения и улучшение состояния окружающей среды.
Вторичная - нацелена на предупреждение повторного инсульта и базируется не только на учете ФР и возможности их коррекции у конкретного больного, но и на знании патогенеза перенесенного ОНМК, который при повторном инсульте нередко остается прежним.
Современные антигипертензивные препараты (АГП) не только позволяют эффективно контролировать уровень АД, но и замедляют прогрессирование атеросклеротического процесса, уменьшают выраженность гипертрофии миокарда, улучшают состояние сосудистой стенки и толерантность к углеводам, приближают показатели аторегуляции мозгового кровообращения к норме.
Связь развития АГ с психо - эмоциональным стрессом признается большинством специалистов. У многих больных АГ диагностируется нарушение функции вегетативной нервной системы – синдром вегетативной дистонии. Он характеризуется эмоциональной неустойчивостью, нарушением сна, приступообразной головной болью, метеозависимостью, различными соматическими расстройствами (тахикардия, нарушение функции ЖКТ, дыхания, расстройство терморегуляции), а так же повышенной нервозностью, раздражительностью, колебаниями настроения, тревожно-депрессивными состояниями. В связи с этим патогенетически обоснованно включение в лечебный комплекс препаратов, оказывающих вегето- и психомоторные действие. В случае выраженного невротического синдрома применяют транквилизаторы (гидроксизин, тианептин и др.), а так же антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин и др.).
Диуретики и бета – адреноблокаторы (БАБ) имеют наибольшую давность применения. Они показали значительную профилактическую эффективность и до сих пор не потеряли своего значения.
БАБ зарекомендовали себя как активные антигипертензивные средства. Их положение со временем еще более укрепилось. Широко применяются атенолол, метопролол, небиволол и др.
Из мочегонных средств применяются тиазидные диуретики и в небольших дозах гидрохлортиазид (по 6,25- 25мг/сут) или индапамид (до 2,5мг/сут).