Актиномикоз периоста и кости челюсти. Актиномикоз периоста встречается среди других форм актиномикоза редко, но чаще у детей. Поражается преимущественно надкостница с вестибулярной поверхности нижней челюсти. Заболевание чаще имеет первично-хроническое начало и напоминает клинико-рентгенологическую картину хронического периостита. При осмотре отмечается плотный слабоболезненный инфильтрат по нижнему своду преддверия рта. При вскрытии очага отделяемого мало, надкостница утолщена, под ней обнаруживается значительное разрастание грануляций. Экссудативные воспалительные явления в надкостнице быстро убывают, но на смену им возникают продуктивные изменения: надкостница утолщается. При R-исследовании выявляется избыточное костеобразование по краю тела нижней челюсти хроническое. Поражение периоста нижней челюсти, иногда сопровождается обострениями воспаления. Часто отмечается оссификация периостальных наслоений, а также переход воспалительного процесса с периоста на кость.
Актиномикоз кости челюсти встречается у детей не часто. Заболевание может протекать в деструктивной и деструктивно-продуктивной форме. Обычно поражается нижняя челюсть. Актиномикоз нижней челюсти обычно развивается первично-хронически, без выраженных предшествующих острых клинических симптомов. Первичными клиническими признаками являются обострение хронического процесса, когда появляются боли, инфильтрация жевательных мышц и ограничение движений нижней челюсти. Отмечается прогрессирующее утолщение челюсти, увеличивающее ее в объеме в 3-4 раза. Околочелюстные мягкие ткани нередко инфильтрированы. Слизистая оболочки рта изменена мало и отличается выраженным сосудистым рисунком и застойными явлениями.
На рентгенограмме при деструктивном актиномикозе нижней челюсти виден один или несколько очагов резорбции кости округлой или овальной формы, часто с неровными и размытыми краями. При определенной давности заболевания наблюдаются ровные края очагов, развитие зоны склероза и уплотнение костной структуры в окружности. У большинства детей такие очаги в кости сочетаются с периостальным ее утолщением, иногда достигающим значительных размеров. Изменения в кости и надкостнице при продуктивной форме актиномикоза нижней челюсти распространяются на ветвь, мыщелковый и венечный отростки ее, вызывая их деформацию и гиперплазию.
Диагностика. Первичный актиномикоз периоста и кости нижней челюсти следует отличать от хронического банального остеомиелита и новообразований.
Клиническая диагностика костного актиномикоза должна подкрепляться рентгенологическими, микробиологическими, патоморфологическими (биопсия) и иммунологическими исследованиями. Особое значение при актиномикозе имеют рентгенологические исследования. Микроскопическая диагностика состоит из микроскопии гноя: нативного препарата для обнаружения друз актиномицетов; окрашенных мазков – для обнаружения мицелия лучистых грибов; посева для выделения культуры возбудителя. Для диагностики актиномикоза кости важное значение имеет патоморфологическая картина, однако обнаружение друз актиномицетов регистрируется только в 25-30% случаев. Иммунодиагностика состоит из кожной пробы с актинолизатом, реакции торможения миграции лейкоцитов с разными аллергенами (стрептококковыми, стафилококковыми, актинолизатом Candida), анализа гемограммы и иммунограммы, а также типов розеткообразования иммунокомпетентных клеток с разными аллергенами.
Только комплекс этих диагностических методов и средств, правильное толкование положительных и отрицательных ответов исследований, сопоставление их с клиническими симптомами и рентгенологическими данными болезни обеспечивают правильное и раннее распознавание болезни.
Лечение. Терапия актиномикоза комплексная. Комплексное лечение слагается из следующих мероприятий:
1. Хирургические вмешательства по показаниям: удаление зубов с хроническими воспалительными очагами в периодонте; первичная хирургическая обработка актиномикозных очагов в околочелюстных мягких тканях. У отдельных больных при длительности заболевания и безуспешности лечения – кюретаж внутрикостных очагов. Активно проводят местное лечение ран, используя антисептические препараты (стафилококковый и стрептококковый бактериофаг, антистафилококковая плазма, протеолитические ферменты, масло шиповника, облепихи), физические факторы (электрофорез йода, кальция хлорида, димексида, фонофорез, терапия гелий-неоновым лазером).
2. Неспецифическая иммунотерапия. Используют гемо -, витамино-, фитотерапию, антигенные стимуляторы (метилурацил, пентоксил, продигиозан и др.), другие общеукрепляющие лекарственные препараты (дибазол, протеолитические ферменты и др.), общее кварцевое облучение.
3. Специфическая иммунотерапия актинолизатом, неспецифическим иммуномодулятором левамизолом, а также их сочетанием на основании данных иммунодиагностики (РТМЛ и чувствительности иммунокомпетентных клеток к этим препаратам). Актинолизат вводят по 2мл внутримышечно 2 раза в неделю, на курс 20-25 инъекций. После курса лечения в зависимости от эффекта через 1 месяц назначают второй курс и т.д.
4. Антибактериальная терапия антибиотиками и сульфаниламидами с целью воздействия на сопутствующую актиномикозу неспецифическую гнойную инфекцию.
5. Гипосенсибилизирующая и симптоматическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний.
Исходы. Комплексное лечение дает хорошие результаты и после 1-2 курсов в течение 3-7 месяцев наступает выздоровление. При актиномикозе кости лечение длительное, иногда в течение нескольких лет. После перенесенного актиномикоза ребенок должен находиться под диспансерным наблюдением в течение 2 лет, при костной его форме систематический контроль проводят дольше.
Прогноз при актиномикозе в челюстно-лицевой области у детей благоприятный, так как современные методы лечения дают хорошие результаты при условии раннего распознавания актиномикоза.
Для самостоятельного освоения темы занятия студенту рекомендуется внимательно изучить методические рекомендации. При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на наиболее важные симптомы клинической картины изучаемых заболеваний, вникнуть в проблему взаимосвязи воспалительных очагов инфекции и общесоматической патологии, уяснить принципы лечения, понять степень участия стоматолога и врачей другого профиля в реабилитации детей с лимфаденитами, абсцессами, флегмонами и актиномикозом челюстно-лицевой области.
После освоения темы необходимо оформить дневник, подготовить реферат на одну из разбираемых тем, выписать в рабочую тетрадь рецепты антибактериальных и сульфаниламидных препаратов.
Самоконтроль усвоения темы. Для проведения самоконтроля усвоения темы студенту предлагается решить ситуационные задачи и ответить на тестовые вопросы:
1. Возбудитель актиномикоза челюстно-лицевой области – это:
а) лучистый гриб;
б) бледная трепонема;
в) аденовирус;
г) палочка Коха;
2. Сколько клинических форм описывает классификация актиномикоза по Т.Г.Робустовой:
а) 10;
б) 8;
в) 5;
г) 4;
3. Для актиномикоза челюстно-лицевой области характерно:
а) медленное постепенное начало;
б) острое начало;
4. Для клинической картины костной формы актиномикоза у детей характерно:
а) истончение пораженной кости;
б) утолщение пораженной кости;
5. Для клинической картины костной формы актиномикоза челюстно-лицевой области у детей характерно:
а) отсутствие воспалительной контрактуры жевательных мышц;
б) ранняя воспалительная контрактура жевательных мышц;
6. Укажите наиболее информативные методы диагностики актиномикоза челюстно-лицевой области у детей:
а) ЭОД;
б) развернутый общий анализ крови;
в) бактериоскопия раневого отделяемого;
г) рентгенография;
7. Укажите терапевтическое действие актинолизата при лечении больных с актиномикозом:
а) активная иммунизация;
б) пассивная иммунизация;
8. Укажите наиболее подходящие методы лечения актиномикоза у детей:
а) пассивная иммунизация;
б) хирургический;
в) дезинтоксикация;
г) активная иммунизация;
Задача 1. Ребенку 5 лет. Жалобы на боли в области нижней челюсти слева, припухлость мягких тканей. Болен около 3 дней, когда в очередной раз заболел 75 зуб. Лечились самостоятельно, боль усилилась, появился отек.
Объективно: температура тела 37,40С. Асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области нижней челюсти слева и подчелюстной области. Кожа в цвете не изменена. Пальпируются увеличенные, болезненные, не спаянные с окружающими тканями подчелюстные лимфаузлы. В полости рта: в 75 зубе имеется глубокая кариозная полость. Зуб подвижен и болезненен при перкуссии. На десне имеются свищи с гнойным отделяемым. Соседние зубы безболезненны при перкуссии. Отек, гиперемия и инфильтрация слизистой по переходной складке, однако без признаков флюктуации. Боль при пальпации.
Сформулируй те диагноз.
Составьте план лечения ребенка.
Задача 2. Ребенку 8 лет. Жалобы на наличие в подчелюстной области справа «опухоли», безболезненной при пальпации. Заметили более 2-х месяцев тому назад, когда беспокоили зубы на нижней челюсти. Врач зубы раскрыл, боль постепенно прошла, но «опухоль» в подчелюстной области сохранилась.
Объективно: в подчелюстной области справа пальпируется образование 1,5х1,5 см в диаметре, плотное, слабоболезненное при пальпации, не спаяннее с окружающими тканями и кожей. Кожа над ним в цвете не изменена. В полости рта: в 55 и 54 зубы с глубокими кариозными полостями, безболезненны при перкуссии. На десне имеются свищи со скудным гнойным отделяемым. Остальные зубы интактные. ЛОР-органы без патологии. На рентгенограмме: очаг деструкции костной ткани в области корней 55, 54 зубов с нечеткими границами да 5мм в диаметре.