В современную эпоху медицина начинает работать с состояниями, выходящими за пределы физически-телесно понимаемого здоровья, когда все большее распространение получают методики лечения, позволяющие улучшить качество жизни человека без возвращения, однако, 100%-ой работоспособности, когда повсеместно интенсифицируется воздействие медицины на все сферы жизни современного человека (процесс медикализации общества). В сознание культуры постепенно начинает проникать тот факт, что человек - это нечто значительно большее, нежели его физическое тело, а его способность к труду - это не сугубо индивидуальное качество, вытекающее из врожденных «естественно-природных» задатков, но свойство, проявляющее себя в культуре - как в непосредственно окружающей социальной среде, так и в культуре человечества в целом.
Как результат, в медицине начинает вырабатываться новая, «современная» модель, в которой социокультурная сущность человека в норме и в патологии начинает проступать достаточно наглядно. В этой модели жизнь человека перестает сводиться к работоспособности, способность к труду – к физическому телу, а тело – к достоянию изолированного индивида. Тело человека выступает теперь, скорее, в качестве «тела культуры». Жизнь человеческая предстает как основа для реализации творческих задатков индивида, здоровье - как полнота проявлений этих задатков в исторически конкретных пределах, истоки этих способностей - как продукт усвоения индивидом общекультурного опыта человечества.
Естественно, возникает потребность согласовать новое, объективно входящее в медицину социокультурное понимание человека с реалиями ее лечебных и организационных технологий.
Паллиативная онкология, смысл и содержание её деятельности
Обобщая все вышесказанное, можно сказать, что в современной медицине происходит как бы «расширение» её предмета - пациента, больного человека - который включается в повседневность медицинской практики не только со стороны своего физиологического, «соматического» статуса, но и в психосоматическом, психологическом качестве, во всем многообразии своей личности и во всей многоаспектности своих связей с обществом, с культурой. В сферу интересов медицины теперь входят состояния, охватываемые не только категориями «здоровье-болезнь», но и категориями «жизнь-смерть», что в свою очередь повышает значимость паллиативного направления в структуре всей современной медицины. «Личностность» и «паллиативность» - эти два аспекта весьма наглядно характеризуют отличие современной медицины от классической. Рассмотрим их подробнее.
В личностном аспекте, т.е. в плане отношения к личности больного современная медицина приобретает «автономный» характер и, прежде всего, со стороны пациента. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в её планы и поступки и, соответственно, обязанность окружающих не ограничивать свободу деятельности индивида в той степени, в какой эта деятельность не ограничивает свободу окружающих. В мировоззренческом отношении этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность представляет ценность сама по себе, сама вправе определять свою судьбу и независимо от обстоятельств, всегда должна рассматриваться как цель межличностных отношений, но никогда - как средство.
Применительно к медицине принцип автономности предполагает право пациента на получение достоверной информации для принятия или непринятия той или иной лечебной тактики, а также на признание того, что выбор, сделанный пациентом, должен влиять на действия врача, как бы он ни расходился с позицией последнего.
Такой подход наглядно демонстрирует ту объективную тенденцию, что современный человек, опираясь на более значительные (чем даже 20-30 лет назад) пласты коллективного опыта, все чаще отказывается воспринимать себя как «пассивный» материал в руках внешних сил (Природа, Государство, Бог, Врач и т.д.) и всё более утверждается в собственной оценке как самоопределяющегося субъекта, как творца собственной жизни.
С этой точки зрения существовавшая прежде в «классической» медицине модель отношения врача к больному может быть охарактеризована как «патерналистская» (от слова pater - отец), где врач выступал в роли «отца», все предписания и распоряжения которого подлежат безусловному исполнению. Данную модель не следует рассматривать однозначно отрицательно, поскольку патерналистские отношения в медицине предполагают стремление врача помочь больному, избежать причинения ему вреда, требуют включения таких аспектов гуманизма, как благожелательность, милосердие и справедливость. В качестве принципа организации здравоохранения патернализм прекрасно работает в условиях, когда пациенты в своей массе по своему образовательному и общекультурному уровню объективно не в состоянии адекватно оценивать характер и условия протекания своего заболевания, например, в развивающихся странах или в обществах, выходящих из состояния патриархальности, как это было в России в 1-ой половине XX в.
Патернализм оправдан и в случае серьёзной патологии пациента, когда заболевание протекает со значительной утратой физической и социальной адаптируемости, и поэтому степень практикуемости этого принципа должна различаться в зависимости от тяжести состояния больного и способности к ответственным автономным действиям. «Патернализм является естественной и самой адекватной нормой отношения врача к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью». Иными словами, использование принципов автономии или патернализма требует учета таких факторов, как «время и место». Самым же положительным в факте появления альтернативного патернализму принципа автономности является возникновение самой возможности варьировать ими в зависимости от обстоятельств.
Теперь остановимся на «паллиативном» аспекте. «Расширение» личности пациента преобразует задачи медицины, выявляет в ней новые качества. Если в «классической» модели, направленной преимущественно на восстановление работоспособности больного, безраздельно господствовал императив «исцелить», то в современной модели, благодаря возросшим техническим возможностям актуализирующей сохранение жизни больного, данный императив дополняется более широким регулятивом «делай благо». Акцент постепенно перемещается в сторону поддержания общего благополучия больного, тогда как восстановление трудоспособности оказывается лишь одним из элемента всей программы лечения. Например, у инкурабельных больных онкологического профиля на первое место выступает потребность снизить степень физических страданий, даже ценой применения токсичных и вызывающих наркотическую зависимость средств. Естественно, что при этом повышается удельный вес паллиативной медицины в структуре всего современного здравоохранения.
«Паллиатив» (от лат. palliare - прикрывать) означает средство, временно облегчающее проявление болезни, но не излечивающее ее полностью. А действие, носящее паллиативный характер, определяется как имеющее характер полумеры, приносящее лишь временное облегчение.
В медицине существует также понятие «симптоматическая терапия» - деятельность, ставящая задачу ликвидации или уменьшения проявлений болезни, направленная на уменьшение симптома, вызывающего сильные страдания, независимо от его причины. Но понятие «паллиативное лечение» шире понятия «симптоматическая терапия», так как включает в себя не только снятие симптомов, но подразумевает более широкий комплекс лечебных мероприятий, адаптирующих всю личность больного к тяжести заболевания.
Паллиативная онкология - одна из сложных и серьезных областей медицины вообще и наверняка самая тяжелая область паллиативной медицины, поскольку тут речь идет не только о невозможности возвращения здоровья и восстановления нормальной жизнедеятельности, но и о неизбежной определенности трагического (смертельного) исхода. Паллиативная онкология имеет дело с умирающими больными, и это обстоятельство значительно актуализирует как принцип автономности личности пациента, так и принцип патернализма.
Основной задачей оказания медицинской помощи тут становится обеспечение достойного человека процесса умирания. И, при этом, содержание терапии, в широком смысле слова, заключается в том, чтобы врачи и другие специалисты (например, психотерапевт), медицинские сестры, обслуживающий персонал, родственники больного выступили бы «заместителями» его убывающих физических и душевных сил, смягчив процесс выключения личности больного из привычных связей и отношений с окружающим миром, проявив себя в качестве как бы «культурологических протекторов».
Естественно, что в таких обстоятельствах, ни о каком «партнерском паритете» между врачом и пациентом речи идти не может, и потому патерналистский принцип начинает доминировать. Необходимо только, чтобы данный тип отношений был наполнен позитивно-личностным содержанием в плане стремления врача реализовать присущие медицине ценности гуманизма, включая все доступные ей средства воздействия на организм и личность больного. Примечательно, что слово «врач», известное в русском языке уже с XI в., как считают филологи, происходит от слова «врать», которое в старину означало не «лгать», а просто «говорить, разговаривать». Иными словами врач издавна считался человеком, умеющим «заговаривать», влиять на больного, используя весь арсенал культуры. Кстати, доктор в переводе с латинского означает «учитель».