О наличии ультрапарадоксальной фазы можно составить впечатление и в тех случаях, когда вместо радости возникает беспокойство, гнев заменяют слезы, новое пугает, а печаль возбуждает, или когда ребенок плачет и смеется одновременно. Ультрапарадоксальная фаза - не всегда только клинический феномен. Нередко она имеет место в 2 года - в периоде так называемого "упрямства", когда ребенок выполняет требования взрослых "наоборот": вместо того, чтобы поднять, - бросает, одевается, когда ему говорят, что не надо, т. е. все делает подчеркнуто по-своему, так, как хочется. Здесь явное столкновение (сшибка) между отрицательным восприятием чрезмерных, в чем-то запредельных, требований взрослых, ограничивающих спонтанное выражение чувств и не позволяющих отреагировать те эмоции, которые ребенок еще не считает отрицательными (эффект блокировки или торможения правого полушария), и формирующимся чувством "я", осознанием себя (что можно расценить как преимущественно левополушарный феномен). Негативизм не выражен в тех случаях, когда родители учитывают природную эмоциональную активность детей, дают возможность в спонтанной игре или самостоятельном времяпрепровождении выразить чувства возбуждения, гнева и плача и вместе с тем не препятствуют их желанию быть собой.
Изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма происходит в условиях функциональных расстройств тонуса коры и нарушений корково-подкорковых соотношений, в том числе влияния со стороны таламуса (чувствительность), гипоталамуса (вегетососудистая регуляция) и ретикулярной формации (энергетический потенциал). Анализ этих соотношений не входит в нашу задачу. Главное - все эти изменения опосредованы длительным стрессом, создающим нервно-психическое напряжение с функциональными расстройствами корково-подкорковых соотношений и межполушарного взаимодействия в целом. Здесь многое зависит от конституциональных особенностей и преморбидных характеристик личности, облегчающих или затрудняющих появление психогенно обусловленных невротических расстройств, а также исходной дефицитарности определенных систем организма, которые, как места его наименьшего сопротивления, в первую очередь подвергаются стрессовым воздействиям, точнее их нервно-соматическим и эндокринно опосредованным последствиям.
Завершающей стадией рассматриваемых патофизиологических изменений будет появление развернутой клинической картины невротического заболевания. С системных позиций клиника неврозов - это реактивно происходящий процесс изменения постоянства психической и нервно-соматической среды организма, возникновения относительно устойчивых патодинамических структур, нарушения произвольной регуляции поведения и развития невротических симптомов. Клиника неврозов тесно связана с ослаблением защитных сил организма, снижением его тонуса, реактивности, отсутствием эффективной психической саморегуляции наряду с изменением самочувствия и восприятия себя. Происходящие невротические, большей частью непроизвольные, не управляемые волей, сознательным контролем, изменения нарушают адаптацию к окружающей среде, что вместе служит источником дополнительных и опять же неразрешимых переживаний для детей, все более отличающихся своим поведением от сверстников. Нарастающие затруднения в реализации своих возможностей, утверждении себя, раскрытии творческого потенциала являются основой специфических изменений личности при неврозах, тем более выраженных, чем длительнее течение невроза и тяжесть неблагоприятно сложившейся жизненной ситуации в целом.
В обобщенном виде патогенез неврозов у детей и подростков можно представить следующим образом (см. схему).
Изменения личности. В результате длительного течения неврозов они могут быть сгруппированы следующим образом: 1) снижение общей продуктивности и активности за счет нарастания астенических расстройств и пораженческих настроений; 2) увеличение беспокойства и тревожности, появление аффективной настороженности и защитно-избегающего эгоцентрического типа поведения; 3) эмоционально-депримированный фон настроения; 4) развитие неуверенности в себе и затруднений в прогнозировании событий; 5) зависимость от других в общении вследствие аффективно-заостренного ожидания повышенного внимания к себе, сочувствия и поддержки; 6) субъективизм в оценках при реактивно обусловленной негибкости мышления и его иррациональной переработке; 7) непоследовательность и противоречивость в поступках.
При невозможности разрешения травмирующей жизненной ситуации и отсутствии своевременного, патогенетически обоснованного психотерапевтического вмешательства дети с неврозами все более не выдерживают, декомпенсируясь при этом на: 1) ожидании; 2) неизвестности, неопределенности; 3) длительном нервно-психическом напряжении, особенно в ситуации повышенной ответственности; 4) замечаниях, порицаниях и угрозах в свой адрес (эффект сенсибилизации в виде обидчивости и ранимости); 5) неудачах в общении и выполнении значимой деятельности; 6) потере или уменьшении любви, признания и поддержки; 7) чувстве одиночества как угрозы социально-психологической изоляции вследствие возрастающих нарушений в области межличностных отношений.
+- - - - - - - - - - - - - -+
| Предрасположение |
|(конституциональный фактор)|
+- - - - - - - - - - - - - -+
|
+- - - - - - - - - - - - - -+
| Преморбидные особенности |
+- - - - - - - - - - - - - -+
|
+- - - - - - - - - - - - - -+
+- - - - - - - - | Психическая травматизация |- - - - - - - -+
| +- - - - - - - - - - - - - -+ |
| | | +- - - - - - - - - - - - - -+ +- - - - - - - - - - - - - -+ +- - - - - - - - - - - - - -+ | Острая (испуги и другие | | Неблагоприятные жизненные | | Хроническая (внутренний | | шоковые переживания) | | обстоятельства | | конфликт) | +- - - - - - - - - - - - - -+ +- - - - - - - - - - - - - -+ +- - - - - - - - - - - - - -+
| | |
| +- - - - - - - - - - - - - -+ |
+- - - - - - - - | Критическое нарастание |- - - - - - - -+
| психического напряжения |
+- - - - - - - - - - - - - -+
|
+- - - - - - - - - - - - - -+
| Место наименьшего |
| сопротивления организма |
+- - - - - - - - - - - - - -+
|
+- - - - - - - - - - - - - -+
| Клиника неврозов |
| (включая патофизиоло- |
| гический аспект) |
+- - - - - - - - - - - - - -+
Схема. Патогенез неврозов у детей и подростков
Детям с неврозами не только трудно быть собой, но и устанавливать ровные, непосредственные отношения, когда они становятся или излишне зависимыми, подчиняемыми, внушаемыми, или пытаются играть ведущие роли, что вступает в противоречие с их уже во многом измененными возможностями и способностями. Трудным является начало любой, особенно ответственной деятельности, устойчивость и последовательность в ее реализации, как и усидчивость, терпеливость, внимательность. Большое количество компенсаторно или реактивно обусловленных желаний вступает в противоречие с все более ухудшающейся приспособляемостью к требованиям жизни, ее трудностям и проблемам, что создает феномен невротического идеализма. В свою очередь, трудность адаптации, неумение дружить, эгоцентрическая фиксация на переживаниях формируют феномен невротического "ухода в себя" или индивидуализма. Все это позволяет говорить об увеличивающемся разрыве между высокими идеалами, жизненными целями и неспособностью претворить их в жизнь, как и защитить себя, отстоять свое мнение, особенно при наличии какой-либо угрозы извне. Отражением невротических изменений личности будет постоянное чувство неудовлетворенности и недовольства собой, своего рода кризис самосознания, трансформирующийся в подростковом возрасте в ощущение своей никчемности и потери смысла жизни, краха ее ценностей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В методологическом аспекте проблема неврозов включает такие разделы, как: этиология, анамнез, состоящий из анамнеза жизни и истории заболевания, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение и профилактика. В данной монографии рассмотрены три первых, менее полно освещенных в литературе, раздела, своего рода пропедевтика неврозов. Данные об этиологии существенно расширены за счет конкретизации роли семейного фактора в происхождении неврозов; анамнез дополнен динамикой формирования личности, а патогенез изучен с позиций единства психологических, клинических и физиологических факторов. В свою очередь, этиология и анамнез, рассматриваемые в их неразрывной взаимосвязи,- это генезис неврозов, позволяющий содержательнее осветить наиболее сложный раздел их патогенеза. Последний построен подобно изложению других данных, прежде всего в плане раскрытия общих закономерностей, характерных для развития неврозов в целом. Системный подход позволил выделить ряд специфических особенностей преморбида личности родителей и семейных отношений, образующих единую концептуальную модель неврозов у детей и подростков.