Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных сосудов. Первые несут в основном дыхательную функцию, вторые — функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии, ветви грудной аорты, доходят лишь до респираторных бронхиол, питание же конечных легочных альвеол осуществляется системой легочных артерий. Между ветвями бронхиальных и легочных артерий имеются анастомозы. Венозный отток осуществляется частью в легочные вены, частью в бронхиальные вены, впадающие в непарную или полунепарную вены .
Взаимоотношение ветвей легочных сосудов и бронхов, внутри легких обычно таково, что бронхи располагаются между венами и артериями.
Иннервация легкого осуществляется ветвями симпатического нерва (из II—IV шейных и I—V грудных узлов) и блуждающего нерва. И те другие образуют переднее и заднее легочные сплетения, каждое из которых связано с ветвями сердечных сплетений и пищеводного сплетения. Переднее легочное сплетение располагается в переднем отделе корня легкого, заднее — заднем отделе корня; оба сплетения представляют крайне чувствительную рефлексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений направляются ткань легкого по сосудам и разветвлениям бронхов. По количеству ветвей, снабжающих легкое, блуждающий нерв, как правило, преобладает над симпатическим. Кроме того, в иннервации легких участвуют ветви диафрагмальных нервов.
Лимфатические сосуды легкого впадают во внутрилегочные узлы, располагающиеся главным образом в местах деления бронхов, а отводящие сосуды этих узлов оканчиваются в узлах корня легкого. Отсюда лимфа оттекает в главные регионарные узлы легких, расположенные с боков от трахеи, причем лимфатические пути обоих легких встречаются в правых латеротрахеальных узлах.
История торакальной хирургии
Грудная хирургия получила свое развитие значительно позднее, чем хирургия органов брюшной полости.
Во второй половине XIX в. была введена в практику торакотомия с резекцией ребра, которая определила дальнейшие успехи хирургического лечения гнойны плевритов. Розер в 1857 г. впервые резецировал несколько ребер больному с хрони ческой эмпиемой плевры; М. С. Субботин в 1898 г. разработал способ торакопластики с пересечением (без удаления) ребер. Шеде в 1890 г. предложил удаление нал полостью эмпиемы части грудной стенки, за исключением кожно-мышечного слоя. Н. Ф. Коробкин в 1883 г. осуществил пневмотомию по поводу хронического абсцесса легкого.
Попытки выполнения радикальных операций на легких производились давно. Так, Пеан в 1861 г. резецировал долю легкого, применив отжигание легочной ткани термокаутером. Позже резекцию легкого успешно осуществили Руджи (1883), Тюфье и Дуайен (1895). В 1898 г. П. И. Дьяконов впервые произвел в нашей стране лобэктомию по поводу бронхиального свища, но больной умер на 9-й день после операции от кровотечения. В 1912 г. П. А. Герцен впервые выполнил лобэктомию с хорошими отдаленными результатами.
Мак Ивен (1897), а затем Кюммель (1910) произвели удаление легкого (пнев-моэктомию) по поводу раковой опухоли. Однако эти наблюдения не послужили толчком к развитию легочной хирургии, т. к. отсутствие средств борьбы с операционным шоком и открытым пневмотораксом делало такие операции весьма опасными для больных.
Для борьбы с пневмотораксом — одним из опасных осложнений операций на легком — было предложено много способов. К. С. Сапежко, Ру в 1890 г. рекомендовали вводить в плевральную полость за 10—12 дней до операции раздражающие вещества (настойка йода или 1% раствор формалина), чтобы вызвать спайки между париетальным и висцеральным листком плевры и устранить этим внезапное спадение легкого в момент торакотомии. Долингер (1902) предложил перед операцией на легком вдувать воздух в полость плевры, т. е. вызывать искусственный пневмоторакс.
Таким способом добивались устранения тяжелых кардиопульмональных расстройств, развивающихся от внезапного спадения легкого и смещения органов средостения, наступающих после вскрытия полости плевры во время операции. В дальнейшем Зауербрух (1904) начал оперировать в камере с пониженным давлением, Брауер использовал для этой цели аппарат для повышения давления в легких.
В развитии современной легочной хирургии важную роль сыграли экспериментальные исследования Ф. Р. Киевского (1905), который разработал основные оперативные приемы, в т. ч. раздельную обработку бронха и сосудов легкого и пле вризаиию легочной культи листком медиастинальной плевры Этими приемами хирурги пользуются и в настоящее время.
К 1923 г. Лилиенталь и Грехем произвели около 100 радикальных операций на легких по поводу рака. Однако процент летальности был высоким (свыше 50).
С. И.Спасокукоцкий (1924), А.Н.Бакулев (1933), Б. Э. Линберг (1935) успешно выполнили лобэктомию и этим положили начало развитию грудной хирургии в СССР.
Большой вклад в разработку методов операций на органах грудной полости внесли А. Н. Бакулев, Б. Э. Линберг, П. А. Куприянов, Ф. Г. Углов, Б. К. Осипов, В. И. Казанский, Б. В. Петровский, В. И. Стручков, Л. К. Богуш и др. В профилактике плевропульмонального шока существенное значение имеет вагосимпати-ческая блокада, разработанная А. В. Вишневским.
Успешное развитие современной торакальной хирургии обусловлено достижениями в области анестезиологии, позволяющими управлять физиологическими функциями организма и предохранять больных от опасных осложнений во время операции. Большую роль в грудной хирургии играют интратрахеальный наркоз с управляемым дыханием, профилактика операционного шока, уменьшение кро-вопотери во время операции созданием искусственной гипотонии, переливание крови, а также эффективные методы борьбы с послеоперационной инфекцией (антибиотики).
Особенности торакальных операций
Радикальные операции на легких стали выполнимы с тех пор, как вошел в хирургическую практику интубационный наркоз с управляемым дыханием, когда известный канадский анестезиолог Гриффит в 1942 году, впервые применил миорелаксанты. Т.к. только при их применении возможна полноценная эндотрахеальная анестезия. Бурное развитие эндотрахеальный наркоз получил в 50-х года, этому способствовали советские хирурги: Куприянов, Вишневский и др.
Появление эндотрахеальный наркоза сняло извечную опасность этих операций - плевропульмональный шок.
Операции в грудной полости проводят под эндотрахеальным или эндобронхиальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Возможность выключения легкого из вентиляции на стороне оперативного вмешательства часто значительно облегчает условия операции для хирурга. Поэтому для наркоза пользуются достаточно длинной эндотрахеальной трубкой, которую можно при необходимости продвинуть в бронх, или двухпросветны-ми трубками для раздельной интубации бронхов.
Наиболее типичными радикальными операциями на легком являются: пульмонэктомия, лобэктомия и удаление сегмента легкого, которые имеют соответствующие показания в зависимости от локализации и размеров патологического процесса.
Пульмонэктомия - удаление всего легкого при обширных поражениях органа патологическим процессом; лобэктомия сводится к удалению пораженной доли легкого. В некоторых случаях производят билобэктомию, например удаление верхней и средней долой. Сегментэктомия - удаление отдельного сегмента легкого - производится сравнительно нечасто - при доброкачественных опухолях, локализованных бронхоэктазах, туберкулезных кавернах.
В осуществлении радикальных операций на легких весьма важно знание топографии корней легких. Если рассматривать грудную полость спереди, то корень правого легкого расположен глубже, чем левый, следовательно, он более доступен при задне-боковом оперативном доступе. К корню парного легкого спереди прилежит верхняя полая вена, позади его проходит v.azygos, огибающая корень легкого сверху, что затрудняет мобилизацию последнего при пульмонэктомиях. К корню левого легкого сзади прилежит пищевод, несколько латеральное проходит нисходящая аорта, а сверху корень огибает дуга аорты. Элементы корня легкого в передне-заднем направлении располагаются следующим образом: справа - наиболее доступна спереди верхняя легочная вена, кзади и выше нее лежит легочная артерия и несколько выше артерии и еще более кзади находится главный бронх. Слева синтопия элементов корня легкого выглядит иначе: спереди располагается верхняя легочная вена, позади - бронх, а над ним и кзади - легочная артерия. Нижняя легочная вена в обоих корнях легких расположена ниже всех других элементов. Этими топографо-анатомическими данными руководствуется хирург при обработке корня легкого при пульмонэктомии. Необходимо помнить, что легочные сосуды в своей начальной части прикрыты перикардом. Эта особенность топографии сосудов используется для транспорикардиального доступа к легочной артерии, а также при ушивании бронхиальных свищей после пульмонэктомии, при коротких культях легочных сосудов, оставляемых во время удаления легкого по поводу рака, и т.п.
Рассматривая проекцию органов средостения, необходимо подчеркнуть, что на небольшом пространстве здесь сконцентрированы жизненно важные органы: сердце по вертикальной линии от III до VI ребра; выше II-III реберных хрящей проецируются легочная артерия и легочные вены; на уровне хряща I ребра формируется v.cava superior, в которую впадает, огибая корень правого легкого, v.azygos; в правое предсердие впадают нижняя и верхняя полые вены; над корнем левого легкого перекидывается дуга аорты, от которой отходят ее крупные ветви; нисходящая аорта опускается вдоль позвоночника; перед ней лежат пищевод и трахея с главными бронхами. Отсюда становятся очевидны опасности ранений в этой зоне и целесообразность оперативного доступа с продольным рассечением грудины.