на тему (стр. 4 из 4)

Хирургическое поле зрения создается с помощью наложения двух ранорасширителей, один из которых отдаляет ребра, а другой - передний и задний углы торакотомии, причем его задняя створка устраняет из операционного поля и лопатку.

Примененная впервыеМональди и Морелли в 1936 году аксиллярная торакотомия была заброшена до 1950 года, когда Морелли и Ди Паола вновь предложили ее для выполнения торакопластики по аксиллярному пути. В 1957 г. Бруннер применил аксиллярную торакотомию для выполнения резекций легких, и ее преимущества постепенно внедрили ее в хирургическую практику на открытой грудной клетке. В Румынии Якоб сделал сообщение в связи со своим значительным опытом в области грудной хирургии с применением этого пути доступа, которым он пользовался исключительно для производства торакопластики, а также и резекций легких. Начиная с 1958 г. хирурги постоянно пользуются этим методом в хирургии резекций легких, но только при особых показаниях.

Передне-боковой доступ. Переднебоковой доступ широко открывает переднюю поверхность и крупные сосуды корня легкого, удобен при проведении правосторонней и левосторонней пневмонэктомии, удалении верхней и средней долей правого легкого.

Преимуществами этого доступа являются малая травматичность, удобное положение для ведения наркоза и операции, предотвращение затекания бронхиального содержимого в противоположное легкое и остающиеся доли, удобство выделения главного бронха и удаления верхних трахеобронхиальных и бифуркационных лимфатических узлов. Однако при данном доступе легко проникнуть только в переднее средостение, герметичное же закрытие грудной клетки затруднено.

Техника. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу.

Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2—3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.

Основные хирургические приемы при радикальных операциях на лёгких.

Рассмотрим основные хирургические приемы при выполнении радикальных операций на легких. Главный момент операции пульмонэктомии заключается в выделении легкого от спаек, пересечении и ушивании элементов корня легких: артерии, вен и бронха.

Как правило, сначала выделяют легочную артерию и пересекают ее между лигатурами. Этим достигают обескровливания легкого. Затем перевязывают легочные вены и последним пересекают бронх.

Все же при наличии крупных спаек в области корня легкого выделить артерию весьма трудно, в таких случаях лучше перевязать сначала вену, а после наложить лигатуру на легочную артерию. Следует иметь в виду и то, что у больных с большим количеством гнойной мокроты выделять легкое от сращений его с грудной стенкой и диафрагмой следует лишь после перевязки легочной артерии, верхней легочной вены и пережатая бронха. Выделение легкого из спаек в этих случаях без перевязки элементов корня легкого может привести к тяжелой интоксикации и послеоперационной пневмонии (И.С.Колесников, 1969).

Многие хирурги рекомендуют сначала пережать бронх, чтобы не затекало гнойное содержимое в здоровое легкое при боковом положении больного, а после этого лигировать сосуды корня легкого. Бронх пересечь и ушить до перевязки легочной артерии чрезвычайно трудно из передне-бокового разреза. В таких случаях лучше использовать задне-боковой разрез, который обеспечивает более близкий подход к бронху. Если опухоль прорастает корень легкого, то рекомендуется перевязку сосудов производить интраперикардиально, что обеспечивает абластический принцип операции.

Обработка элементов корня легкого - весьма ответственный момент операции. Существует два вида обработки корня легкого: раздельная перевязка сосудов и ушивание бронха или одномоментное прошивание корня аппаратом УКЛ.

В легочной хирургии получил достаточное распространение аппарат УКЛ-60, при помощи которого корень удаляемого легкого прошивается одновременно танталовыми скобками. После пересечения корня легкого орган удаляют, оставшуюся культю сосудов и бронха покрывают лоскутом медиастинальной плевры (плевризация), зашивают рану грудной стенки.

Технически удаление доли легкого - более трудная операция, чем пульмонэктомия, так как выделение долевых артерий и вен, а также долевого бронха нередко связано с затруднениями в виде спаек или прорастания опухоли, а также кровотечения. В зависимости от того, какая доля поражена, необходимо выделить ее сосуды и бронх. Для ориентировки находят основной ствол легочной артерии и от него переходят к выделению долевой артерии. Легочные вены в корне легкого идут двумя стволами: верхним и нижним. При удалении верхней доли надо иметь в виду, что к верхнему стволу проходят вены верхней и средней долей, и поэтому необходимо найти долевую вену верхней доли, чтобы не захватить весь ствол и не прекратить отток крови из средней доли легкого.

После перевязки сосудов и бронха отделяют долю легкого по междолевой борозде.

Что же происходит в плевральной полости после лобэктомии и пульмонэктомии? После лобэктомии наступает постепенное расправление оставшейся части легкого и подъем купола диафрагмы. Для того чтобы ускорить этот процесс, необходимо дренировать полость плевры и отсасывать кровь, экссудат, воздух. При отсасывании воздуха из плевры создается отрицательное давление, которое способствует компенсаторному расширению оставшейся части легкого. По данным В. И. Стручкова, этот процесс продолжается от одной недели до трех месяцев.

После пульмонэктомии образуется большая свободная полость, которая постепенно облитерируется. Сокращение и устранение плевральной полости происходит за счет сужения межреберных промежутков, западения ребер, повышения диафрагмы и, что менее желательно, образования соединительнотканных наслоений, чему способствует выпадение фибрина из плеврального экссудата, остатков крови. Поэтому после пульмонэктомии следует стремиться к полному удалению крови и воздуха из плевральной полости. Облитерация левой плевральной полости происходит за 4-6 месяцев, правой - за 6-9 месяцев (В.И.Стручков, 1969). Это объясняется меньшим объемом левой плевральной полости, большей мобильностью левого купола диафрагмы.

С целью предотвращения значительного смещения средостения и деформации грудной клетки после операции пульмонэктомии, особенно у детей, можно рекомендовать перемещение грудино-реберных отделов диафрагмы кверху (Г.Л.Феофилов, 1974).

Список литературы

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, Г.Е. Островерхов, учебник

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под редакцией В.В. Кованова, учебник

3. Атлас онкологических операций, под редакцией чл.-корр. АМН СССР Б.Е. Петерсона

4. Лекционный материал