При атеросклерозе коронарных артерий (стр. 5 из 8)
Б. При помощи многофакторного анализа выявлено, что низкая сосудистая реактивность к ацетилхолину была наиболее значимо связана с величиной окружности талии, а также с уровнем ХС ЛПНП, абдоминальным ожирением, а также с ранее перенесенной ангиопласткой коронарных сосудов и обратно - с ХС ЛПВП (рис.6).
Рисунок 6. Ассоциации низкой сосудистой реактивности к ацетилхолину с рядом клинических показателей у пациентов с коронарным атеросклерозом и ИБС
Известно, что значительные нарушения функции эндотелия могут быть следствием ожирения [Naderali E.K., Williams G., 2003]. При ожирении снижается СР к ацетилхолину, и это связывается прежде всего с оксидативным стрессом [Perticone F., Ceravolo R., Pujia A., et al., 2001]. Даже у здоровых детей сосудистая реактивность микроциркуляторного русла к ацетилхолину обратно связана с количеством жировой ткани [Khan F., Green F.C., Forsyth J.S.., et al., 2003]. В ряде клинических исследований выявлено также, что при гиперхолестеринемии снижается кожная СР к ацетилхолину, при этом она может корректироваться на фоне снижения уровня холестерина статинами [Khan F., Litchfield S.J., Stonebridge P.A., Belch J.J., 1999; Chowienczyk P.J., Watts G.F., Cockcroft J.R., Ritter J.M., 1992]. Следует отметить, что снижение эндотелий-зависимой вазодилатации микроциркуляторного русла после окклюзии наблюдалось только при гиперхолестеринемии в сочетании с коронарной болезнью сердца, в то время как при ГХС без этого заболевания нарушений ЭЗВД не отмечалось. Результаты данного исследования показывают, что ГХС индуцирует нарушения на микроциркуляторном уровне только на стадии клинических проявлений коронарного атеросклероза [Štulc, T., Kasalova Z., Prazny M. et al., 2003]. Высокий же уровень холестерина липопротеинов высокой плотности прямо связан с нормальной сосудистой реактивностью к ацетилхолину [O¢Connell B.J., Genest J., 2001]. Кроме того, эндотелиальная дисфункция тесно ассоциирована с низким уровнем ХС ЛПВП, что может быть одним из механизмов развития атеросклероза [Kuvin J.T., Patel A.R., Sidhu M. et al., 2003]. Эти сведения согласуются с полученными данными об обратной ассоциации низкой СРАц с ХС ЛПВП у больных ИБС.
Рисунок 7. Связи низкой сосудистой реактивности к адреналину с клиническими характеристиками больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза
В. Многофакторный анализ позволил также обнаружить, что наличие у больных женского пола и ГЛЖ ПС наиболее значимо связаны с низкой СР к адреналину у больных с клиническими проявлениями коронарного атеросклероза (рис.7).
Известно, что у здоровых мужчин наблюдается более высокая СР к катехоламинам, чем у женщин [Kneale B.J., Chowienczyk P.J., Krause D.N. et al., 2000; Bowyer L., Brown M.A., Jones M., 2001]. Известны данные, что СР к катехоламинам регулируется андрогенами и эстрогенами, причем первые ее потенцируют, а вторые снижают [Garcia-Villalon A.L., Buchholz J.N., et al., 1996; Karanian J.W., Ramwell P.W., 1996]. Возможно, этим обусловлена обнаруженная ассоциация низкой СРА с женским полом. Кроме того, в исследовании Honda H., Iwata T., Mochizuki T. et al. (2000) показано, что низкая сосудистая реактивность к катехоламинам и гипертрофия миокарда левого желудочка были ассоциированы с высоким уровнем тироксина. В нашем исследовании не оценивалась тиреоидная функция у больных ИБС, однако возможно, что данный патогенетический механизм обуславливает обнаруженную нами прямую связь низкой СР к адреналину с гипертрофией миокарда левого желудочка.
Не выявлено статистически достоверных ассоциаций между показателями СР к изучаемым ВАВ и полиморфизмом гена эндотелиальной NO-синтазы 4a/4b и Glu298Asp. Кроме того, у обследованных больных не обнаружено связей сосудистой реактивности к гистамину, ацетилхолину и адреналину с сопутствующими заболеваниями. Вероятно, при клинически выраженном коронарном атеросклерозе так же, как и при сочетании артериальной гипертензии с гипертоническим ремоделированием миокарда и сосудов, влияние генетических особенностей эндотелиальной NO-синтазы уже не оказывает существенного значения на сосудистую реактивность как на уровне крупных, так и мелких сосудов.
3. Сосудистая реактивность к вазоактивным веществам при кальцинозе коронарных артерий и наследственной отягощенности по ранней ишемической болезни сердца. При анализе клинических особенностей групп пациентов с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий по данным МСКТ (см. таблицу 3) нами обнаружено, что доля мужчин была выше в группе больных с кальцинозом коронарных артерий, пациенты из этой группы были старше по возрасту, и среди них чаще встречались лица с наличием возрастного фактора риска. Сравниваемые группы не различались между собой по остальным показателям, отраженным в таблице 3.
Таблица 3
Клиническая характеристика групп пациентов с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий
| Клинические признаки | Группа больных с кальцинозом коронарных артерий (n = 47) | Группа больных без кальциноза коронарных артерий (n = 21) | р |
| Доля мужчин, n (%) | 37 (78,7) | 10 (47,6) | 0,021 |
| Курящие лица, n (%) | 11 (23,4) | 7 (33,3) | 0,553 |
| Наличие курения в прошлом, n (%) | 20 (44,4) | 4 (21,1) | 0,077 |
| Наследственная отягощенность по ранней ИБС | 16 (34,0) | 8 (38,1) | 0,747 |
| Возрастной фактор риска | 32 (68,1) | 6 (28,6) | 0,002 |
| Возраст (годы) | 59,00 ± 1,29 | 54,29 ± 1,52 | 0,035 |
| Рост (м) | 1,71 ± 0,01 | 1,68 ± 0,02 | 0,178 |
| Масса тела (кг) | 85,67 ± 1,65 | 81,38 ± 3,08 | 0,186 |
| Индекс Кетле II (кг/м²) | 29,27 ± 0,50 | 28,85 ± 1,11 | 0,689 |
| Окружность талии (см) | 102,3 ± 1,62 | 98,7 ± 2,36 | 0,202 |
| Систолическое АД (мм рт. ст.) | 135,9 ± 2,48 | 143,7 ± 6,56 | 0,277 |
| Диастолическое АД (мм рт. ст.) | 93,4 ± 2,00 | 98,5 ± 4,15 | 0,219 |
Больные основной и контрольной групп не различались между собой по показателям ОХС, ТГ и ХС ЛПНП.
. При этом отмечен более низкий средний уровень ХС ЛПВП в группе больных с кальцинозом коронарных артерий по сравнению с контролем (таблица 4). Обнаружено, что низкий уровень ХС ЛПВП (менее 1,03 ммоль/л) встречался в основной группе существенно чаще, чем в группе сравнения (19,1% и 0% соответственно).
Таблица 4
Показатели липидного обмена в группах больных с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий
| Показатели | Группа больных с кальцинозом коронарных артерий (n = 47) | Группа больных без кальциноза коронарных артерий (n = 21) | р |
| ОХС (ммоль/л) | 6,30 ± 0,13 | 6,26 ± 0,15 | 0,872 |
| ХС ЛПВП (ммоль/л) | 1,22 ± 0,03 | 1,32 ± 0,03 | 0,049 |
| ХС ЛПНП (ммоль/л) | 4,13 ± 0,13 | 4,02 ± 0,20 | 0,646 |
| ТГ (ммоль/л) | 2,09 ± 0,15 | 2,0 ± 0,27 | 0,880 |
В таблице 5 представлены показатели СР к ВАВ у пациентов с наличием и отсутствием кальциноза коронарных артерий.
Таблица 5
Показатели сосудистой реактивности к вазоактивным веществам в основной группе и группе сравнения
| Показатели | Группа больных с кальцинозом коронарных артерий, n = 47 | Группа больных без кальциноза коронарных артерий, n = 21 | р |
| Исходный кровоток (перф.ед.) | 4,25 ± 0,23 | 4,11 ± 0,27 | 0,727 |
| ПМ NaCl (перф.ед.) | 8,88 ± 0,52 | 8,27 ± 0,65 | 0,498 |
| ПМГ (перф.ед.) | 19,54 ± 0,96 | 22,02 ± 1,28 | 0,146 |
| ПМАц (перф.ед.) | 20,28 ± 0,84 | 25,81 ± 1,65 | 0,005 |
| ПМА (перф.ед.) | 2,73 ± 0,21 | 2,34 ± 0,26 | 0,285 |
| СРГ (перф.ед.) | 15,40 ± 0,99 | 18,16 ± 1,21 | 0,107 |
| СРАц (перф.ед.) | 15,76 ± 0,82 | 21,81 ± 1,50 | <0,001 |
| СРА (перф.ед.) | -1,94 ± 0,19 | -1,93 ± 0,35 | 0,985 |
Обнаружено, что наличие коронарного кальциноза обратно связано с показателем микроциркуляции в зоне введения ацетилхолина и сосудистой реактивностью к ацетилхолину. Причем обратные корреляционные связи кальциноза коронарных артерий с СРАц не зависели от пола, возраста, липидных показателей, наличия ИБС, а также характера медикаментозной терапии (r=-0,353, p=0,005 и r=-0,371, p=0,003, соответственно).
В доступной литературе не обнаружено сведений о состоянии микроциркуляторной сосудистой реактивности при коронарном кальцинозе, выраженность которого коррелирует с выраженностью коронарного атеросклероза [Терновой С.К., Синицин В.Е и др., 2003; Rumberger JA, Brundage BH, Rader DJ et al., 1999]. Ввиду того, что СР к ацетилхолину обуславливается эндотелий-зависимыми механизмами, данная корреляция, вероятно, отражает сопряженность эндотелиальной дисфункции на микроциркуляторном уровне с коронарным атеросклерозом. При атеросклерозе отмечается дисбаланс между NO и супероксидными анионами, что приводит к снижению биоактивности оксида азота, индуцирует миграцию моноцитов в сосудистую стенку и пролиферацию гладкомышечных клеток. Это подтверждают различные проспективные исследования, показавшие, что снижение эндотелий-зависимой вазодилатации ассоциировано с ростом сердечно-сосудистых событий [Schachinger V., Zeiher A.M, 2000].
Для определения значений СРАц, наиболее связанных с кальцинозом коронарных артерий был проведен ROC-анализ (рисунок 8).
