До вимушених механічних методів остаточного зупинення кровотечі можна зарахувати залишення в рані (на затиснутій судині) затискача (а demeure) строком на 4—7 діб до тромбування. Метод ненадійний і застосовується рідко, вимушено, у разі пошкодження в глибоких ранах великих судин і неможливості застосувати інші методи зупинення кровотечі.
При кровотечі із судини, яка розташована в септичній, гнійній рані або пухлині, що розпадається, коли технічно неможливо застосувати жоден із описаних вище методів, виконують перев'язку судини проксимальніше від місця кровотечі, у здорових тканинах. Показаннями до такої перев'язки є: неможливість перев'язати кровоточиву судину в рані через її ламкість, гнильний розпад або розчавлення тканин, оскільки будь-яка орієнтація в них стає неможливою. Крім того, цей метод можна застосовувати як попередній етап перед деякими операціями (перев'язування зовнішньої сонної артерії перед резекцією щелепи, перев'язування язикової артерії перед видаленням язика). Описуваний метод має і негативні сторони: за добре розвинених колатералей кровотеча може продовжуватися, а у разі погано розвинених — може змертвіти ділянка, яка кровопостачається перев'язаною' артерією.
Штучна емболізація судин частіше використовується у разі кровотеч з легеневих, бронхіальних, мозкових, шлункових судин. Метод полягає в тому, що під рентгенологічним контролем через спеціальний катетер, уведений в кровоточиву судину, вводять емболи, які закривають її просвіт. Звичайно це кульки желатину, силікону, полістиролу. Згодом у місці знаходження ембола утворюється згусток крові.
Ідеальним механічним методом остаточного зупинення кровотечі є накладання судинного шва або заміна пошкодженого відрізка судини трансплантатом (консервована судина або синтетичний трансплантат). Накладати судинний шов повинен уміти кожний хірург. Позитивною якістю цього методу є те, що при ньому повністю відновлюється кровообіг у пошкодженому руслі. Великі судини можна зшивати без використання оптики, дрібні — за допомогою мікрохірургічної техніки. Підчас накладання судинного шва треба дотримувати таких умов:
а) найсуворіша асептика і антисептика, оскільки зшивання судин багато в чому залежить від стану рани;
б) обов'язково з'єднувати судини внутрішніми їх оболонками;
в) наявність відповідних інструментів для накладання шва — тонких анатомічних пінцетів, атравматичних голок, голкотримача (у останні роки запропоновано спеціальні апарати, за допомогою яких судини з'єднують танталовими скріпками або спеціальним медичним клеєм);
г) уникнення травматизації і відокремлення судини від зовнішньої оболонки (денудація) на значній відстані, бо при цьому можуть пошкоджуватися судини, які живлять її стінку.
У разі повного розриву судини накладають круговий шов, у разі пристінкового—бічний.
Для запобігання тромбуванню судини в місці її зшивання в просвіт і навколо неї вводять гепарин.
Фізичні (переважно термічні) методи зупинення кровотечі грунтуються на застосуванні високих або низьких температур. Низькі температури зумовлюють спазм судин, високі — коагуляцію білків і утворення тромбу. Холод використовують для зупинки шлункової або дуоденальної кровотечі виразкового походження. Це один із методів консервативної терапії. Хворому дають ковтати лід або прикладають до надчеревної ділянки міхур з льодом. Дія холоду на розташовані глибоко кровоточиві судини рефлекторна. Лід застосовують і у разі внут-рішньошкірних чи підшкірних крововиливів. Треба пам'ятати, що застосування холоду з метою зупинення кровотечі ненадійне. Тривалий вплив холоду за одночасного порушення живлення тканин може призвести до некрозу шкіри відповідної ділянки.
Для зупинення кровотечі за допомогою високих температур можуть бути використані: гарячий (56—60 °С) ізотонічний розчин натрію хлориду (кровотечі з м'язів, паренхіматозних органів чи кісткової тканини); електроніж (наконечник розжарюється за допомогою електричного струму, а під час дотику до тканин у них утворюється висока температура, яка коагулює білки крові); біактивні електроди Шамраєвського — біактивні ножиці, пінцети (при стисканні братців пінцету або ножиць між ними виникає електричний струм, що також зумовлює підвищення температури в тканині і утворення тромбу).
Невміле користування електроножем (діатермією чи біактивними електродами) може призвести до виникнення в тканині широкої зони некрозу.
У останні роки для зупинення кровотечі в практиці застосовують кріо-хірургію (місцеве заморожування тканин) та лазерну фотокоагуляцію. Останній метод має низку переваг перед електрокоагуляцією: при ній немає безпосереднього контакту електрода з тканинами; некробіотична зона в ділянці коагуляції невелика;
забезпечує кращий огляд судини, що коагулюється, бо вона не закривається електродом.
Хімічні методи зупинення кровотечі застосовують разом із механічними або самостійно. В їх основі лежить спазм судин або підвищене згортання крові. Кровоспинні хімічні речовини ділять на зовнішні і внутрішні.
Із зовнішніх засобів сьогодні частіше застосовують адреналін — дійову речовину надниркових залоз. У разі місцевого застосування він зумовлює звуження судин і їх тромбування. Використовують разом із місцевими ане-стетичними засобами, частіше в зуболікарській практиці. Метод має той недолік, що після припинення в післяопераційний період дії адреналіну судини можуть розширюватися, і кровотеча відновлюється.
Перекис водню (Н,0^) може бути застосований у разі кровотечі із слизових оболонок (ніс, ясна, язик, ямка після екстракції зуба) і з кісткової тканини. У тканинах перекис водню розпадається на воду і кисень.
Поверхня рани при цьому покривається піною, а кров згортається.
Внутрішні кровоспинні засоби діляться на дві підгрупи: засоби, які зумовлюють скорочення судин, і засоби, які підвищують згортання крові.
З речовин першої підгрупи можна назвати: ріжки (по 20 крапель 3 рази на добу), розчин адреналіну (1:1000;
по 0,5 мл підшкірне або по 10—20 крапель 3 рази на добу), адроксон (стабілізований продукт окислення адреналіну; застосовується для зупинення капілярних і паренхіматозних кровотеч шляхом накладання марлевих тампонів, просочених 0,075 % розчином, або внутрішньом'язового чи підшкірного введення по 1 мл 0,075 % розчину 2—3 рази на добу).
До речовин другої підгрупи належить кальцію хлорид, який уводять внутрішньовенне на 10 мл у 10 % концентрації. Кровоспинний ефект виявляє внутрішньовенне введення 5 % розчину натрію хлориду і 40 % розчину глюкози. З інших препаратів треба назвати епсилон-амінокапроно-ву кислоту (для припинення кровотечі при фібринолізі, захворюваннях печінки, опіковій хворобі, гемофілії та ін.). Уводять внутрішньовенне в 5 % розчині (50—100 мл) або всередину по 0,1 г на 1 кг маси тіла через кожні 4 год.
Біологічні методи спинення кровотечі грунтуються на властивостях біологічних тканин сприяти тромбоутворенню. Зараз вони широко використовуються в хірургічній практиці. Біологічні засоби ділять на дві групи: для місцевого і загального застосування. До препаратів першої групи належать: фібринна плівка, різні сироватки, гемофобін, тромбін (присипають кровоточиву рану або просочують введені в неї тампони).
Добрі наслідки дає застосування губки, запропонованої у 1948 p. Л. Богомоловою. Виготовляють її з нативної плазми крові людини і тром-бопластину. Під час з'єднання з кров'ю утворюється плівка, яка закриває просвіт дрібних кровоточивих судин.
Гемостатичну губку можна змішувати з антибіотиками.
Стоматологи для тампонування ямки зуба використовують біопла-стик — препарат, запропонований у 1957 p. Л. Богомоловою.
Сухий тромбін — добре розчинний у ізотонічному розчині натрію хлориду порошок. Розчином тромбіну змочують тампони і на 10—20 хв вводять їх у рану. У разі недостатнього ефекту процедуру можна повторити. Розчин тромбіну можна вводити і в сечовий міхур та шлунок, якщо з цих органів спостерігається кровотеча.
Кращим місцевим кровоспинним способом, особливо з паренхіматозних органів, є тампонада кровоточивої рани власними тканинами хворого, багатими на тромбокіназу. З цією метою можна використати сальник на ніжці, м'яз, підшкірну основу. Клапті таких тканин прикладають у вигляді тампона до місця кровотечі або фіксують їх швами. Метод цей зручний тим, що «живий тампон» залишається назавжди в організмі, а тому такі рани можна зашивати наглухо.
Серед гемостатичних препаратів загальної дії перше місце відводиться цільній крові, що зберігалася не довше 6 год. У свіжій цільній крові є низка компонентів, які сприяють тромбоутворенню (протромбін, солі кальцію, вітамін К та ін.). Паралельно з кров'ю переливають нативну, свіжозаморожену, антигемофільну плазму, сироватку. Широке застосування з метою гемостазу знайшов фібриноген. Його випускають у вигляді стерильного порошку у флаконах місткістю 250—500 мл (відповідно 1—2 г). Перед застосуванням порошок розчиняють у ізотонічному розчині натрію хлориду і вводять внутрішньовенне.
Гемостатичною дією володіють інгібітори фібринолізу, які знижують фібринолітичну активність крові (трасилол, контрикал, ініпрол).
З інших кровоспинних біологічних препаратів можна назвати вікасол, аскорбінову кислоту, сироватку крові тварин або її похідні (гемостол, ауто-гемостол, вівікол). Для зупинки кровотечі використовують свіжу сироватку (12—15 діб зберігання). Сироватки з більшою тривалістю зберігання мають протилежну дію — знижують згортання крові. Сироватку вводять підшкірно по 20—40 мл або нею змочують тампони перед уведенням їх у рану.
У своїй практичній діяльності лікар застосовує той метод, який у данійситуації є оптимальним. Іноді це один метод, частіше — їх поєднання. Але в кожному випадку треба пам'ятати, що зупинення кровотечі — це лише половина успіху лікування хворих з пошкодженням судин і крововтратою. Відразу за нею (або навіть паралельно) треба проводити заходи стосовно поповнення втраченої крові.