Право пациентов на информированное согласие при недобровольной госпитализации специально оговорено стандартами Европейского комитета по предупреждению пыток и бесчеловечного или унижающего человеческое достоинство обращения или наказания, согласно которым «принудительное помещение лица в психиатрическое учреждение не должно истолковываться как разрешение на проведение лечения без его согласия. Из этого следует, что любому вменяемому пациенту, добровольному или недобровольному, должна быть предоставлена возможность отказаться от лечения или какого-либо другого медицинского вмешательства. Любое отступление от этого фундаментального принципа должно иметь законные основания и применяться только в ясно и чётко определённых исключительных обстоятельствах»[61].
Европейская Конвенция о защите прав человека и основных свобод (1950), ратифицированная Россией в 1998 году, позволяет лицам с психическими расстройствами (в том числе признанным недееспособными) обращаться в Европейский суд по правам человека, если они считают свои права нарушенными[25].
По российским законам распоряжаться своей судьбой не способны лишь лица, признанные недееспособными. Все остальные граждане России наделены одинаковыми правами и обязанностями, определёнными в Конституции и федеральных законах РФ[25].
Этические принципы в сфере психиатрии определяются Гавайской декларацией (принятой в 1977 году Всемирной психиатрической ассоциацией), Кодексом профессиональной этики психиатра (принятым в 1994 году на Пленуме Правления Российского общества психиатров), Мадридской декларацией по этическим стандартам в области психиатрической практики (принятой Всемирной психиатрической ассоциацией в 1996 году), декларирующими гуманное, уважительное отношение врача к пациенту, отсутствие тех или иных проявлений дискриминации, взаимное согласие при терапевтическом вмешательстве, соблюдение принципа информированного согласия, применение недобровольного лечения лишь в строго оговорённых случаях, недопустимость нанесения морального, физического или материального ущерба[62][63][64][65]. Мадридская декларация намечает этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуальными со времени принятия Гавайской декларации: содержит рекомендации по поведению психиатров и отношению к эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и трансплантации органов[66].
5. Нарушения прав отдельных категорий лиц с психическими расстройствами
5.1. Нарушения прав пациентов психиатрических стационаров
В профессиональном сообществе распространены представления, в соответствии с которыми психиатрические больницы должны являться «режимными» учреждениями, где обязаны существовать правила, отличающие их от соматических стационаров. Подобные стереотипы часто приводят к жёстким ограничениям, которые распространяются на всех пациентов, в том числе и находящихся в психиатрических стационарах добровольно: невозможность отказа от лечения, невозможность выйти на прогулку без сопровождения персонала, отказ в праве пользоваться телефоном, в том числе и собственным мобильным, запрет на встречи с друзьями[67], цензура при переписке и т. п. Ещё одно дискриминирующее следствие этих взглядов: запрет всем пациентам психиатрических стационаров (равно как и бывшим пациентам) просмотра медицинской документации и ознакомления с историей своей болезни, а также получения выписок из неё[15].
Во многих психиатрических больницах отмечается дефицит продуктов, вплоть до одноразового питания и до вынужденного голодания пациентов; нехватка одежды, постельного белья, медицинского оборудования. От нехватки продуктов порой вынуждены страдать и дети; в 1999 году в СМИ получил широкую известность случай, когда в детском учреждении у большинства детей был выявлен большой дефицит веса (в частности, девятилетняя девочка весила 6,4 кг, потеряв за три года свыше 11 кг). Некоторые больницы переполнены: число пациентов значительно превышает количество койкомест[20]. Жизненное пространство пациента в некоторых стационарах составляет 2—2,5 м²[15], а иногда и 1,5 м²[68]. Из-за недостатка финансирования у пациентов порой развиваются тяжёлые соматические заболевания, такие как туберкулёз. Отмечаются нарушения санитарно-гигиенических норм, приводившие к распространению педикулёза, дизентерии. По причине нехватки новейших психотропных препаратов, а также корректоров многие больные, принимающие антипсихотики, страдают от экстрапирамидных расстройств[20].
Зачастую пациенты жалуются на грубое обращение персонала[14]. В некоторых стационарах, из-за нехватки младшего медицинского персонала, обусловленной тяжёлыми условиями труда, низкой зарплатой и непрестижностью такого рода деятельности, на работу принимались лица с криминальным прошлым, страдающие алкоголизмом. В результате нередки случаи агрессии по отношению к пациентам[69].
Предусмотренная законодательством служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, не существует; пациенты часто лишены возможности обращаться к адвокату, вести свои дела в суде, а также иным образом отстаивать свои права[20]. Отсутствует и возможность реализации права пациента на независимое психиатрическое заключение, обозначенного в Принципе 18 «Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи»[25].
В большинстве регионов России недобровольная госпитализация в психиатрические больницы происходит с многочисленными нарушениями законодательства[14]. Освидетельствование после госпитализации проводится в сроки, превышающие 48 часов; нарушаются сроки направления заключения комиссии врачей в суд для решения вопроса о дальнейшем недобровольном лечении; не приобщаются к делу документы о результатах освидетельствования; нарушается предусмотренный законодательством срок рассмотрения судами заявлений о недобровольной госпитализации, в результате чего пациенты порой находятся в стационаре свыше месяца без санкции суда[20]. Нередко характерна практика заочного рассмотрения дел, без проведения судебного заседания как такового[14].
Заявления о недобровольной госпитализации граждан обычно рассматриваются судами поверхностно — в отсутствие адвоката, а порой и самого госпитализированного лица, в упрощённом и ускоренном порядке, «конвейерным методом»[27][70][71]; свидетелей со стороны пациента в суд не вызывают[15]. Зачастую с первого же дня пребывания в стационаре пациенту вводятся тяжело переносимые психотропные препараты, поэтому, если он всё же предстаёт перед судом, усомниться в тяжести его психического состояния бывает сложно[28][32]. Субъективной нередко является и оценка степени опасности, выступающей в качестве повода для недобровольной госпитализации[32].
О решении суда пациентов во многих больницах не информируют; судебное решение, как правило, не вручают. Кассационные жалобы подаются пациентами крайне редко: находясь в стационаре, пациент обычно не может получить квалифицированную юридическую помощь и подготовить жалобу[14].
Помимо случаев, когда недобровольное стационирование осуществляется через суд, зачастую происходит нарушение принципа добровольности при получении формального согласия на госпитализацию: пациента подвергают давлению и запугиванию в приёмном отделении, приводя аргумент, что при санкции суда лечение будет продолжаться не менее полугода; в результате пациент вопреки собственному желанию ставит на специальном бланке или в истории болезни подпись о согласии[69].
В ряде стран Западной и Центральной Европы, благодаря наличию государственных и независимых служб, осуществляющих защиту прав психиатрических пациентов, характерные для российских стационаров нарушения прав и ограничительные меры встречаются значительно реже[72].
5.2. Нарушения прав пациентов психоневрологических интернатов
В авторитетных публикациях нередко отмечались массовые нарушения прав граждан, проживающих в психоневрологических интернатах: нарушения прав на трудоустройство и трудовую реабилитацию, систематическое обучение, на получение выписки, интеграцию в общество, самостоятельное проживание, собственную семью. Случаи выписки из психоневрологических учреждений оказываются единичными; попав в психоневрологический интернат, пациенты обычно проживают там всю жизнь[73].
Правозащитными организациями и уполномоченными по правам человека отмечались факты унизительного и жестокого обращения с пациентами психоневрологических интернатов[74][75][76], факты использования в качестве наказания сильнодействующих и обладающих тяжёлыми побочными эффектами психотропных средств[26][74][76] и принудительного направления проживающих на лечение в психиатрические стационары при отсутствии объективных оснований для госпитализации[29].
Широкую огласку получили, вызвав бурную реакцию общественности и обсуждение в СМИ, случаи проведения принудительной медицинской стерилизации женщин, проживающих в психоневрологических интернатах Пермского края и признанных недееспособными[77], после того как сведения об этих случаях были опубликованы в докладе Уполномоченного по правам человека в Пермском крае Татьяны Марголиной (2008)[29][77]. Стерилизация производилась в нарушение законодательства, предусматривающего её проведение исключительно на добровольной основе или в судебном порядке[29]. В статье, опубликованной на сайте Независимой психиатрической ассоциации России, отмечалось по этому поводу: