Решение данной проблемы видится, пожалуй, во внесении изменений в Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», формулировка которого четко будет предусматривать право гражданина на ознакомление с первоисточником – с документами, непосредственно связанными с состоянием его психического здоровья и будет соответствовать Основам законодательства об охране здоровья граждан и Конституции РФ.
Интересен опыт американских врачей и юристов по вопросу разглашения врачебной тайны в психиатрии. Если в России основной проблемой в этом вопросе является то, что психиатры не предоставляют информацию о лечении даже самому пациенту, то в Америке – наоборот: проблема состоит в том, что психиатры часто незаконно разглашают сведения о своих пациентах. Необоснованное вторжение в частную жизнь, распространение дискредитирующей информации и нарушение обязанностей, вытекающих из конфиденциальных профессиональных отношений, – гражданские правонарушения, на которые чаще всего ссылается обращающийся с иском пациент.
Опыт американских юристов и психиатров по вопросу разглашения врачебной тайны изучил В.В. Мотов, изложив свои выводы в статье «Конфиденциальность в американской психиатрии», опубликованной в «Независимом психиатрическом журнале» в 2006 году[28].
В.В. Мотов приводит примеры из судебной практики. Так, Doe v. Roe (1977) первое в США дело, где рассматривался вопрос о том, имеет ли право психиатр без письменного согласия пациента делать достоянием общественности сведения о пациенте, полученные в процессе лечения и является ли право общества на получение информации более значимым в сравнении с правом пациента на конфиденциальность личной информации.
Психиатр Dr. Joan Roe, в течение длительного времени лечила с помощью психоанализа пациентку по фамилии Doe. В последствии Dr. Roe опубликовала книгу, где дословно воспроизвела высказываемые пациенткой в процессе лечения фантазии, эмоциональные переживания, а также диагноз. Пациентка обратилась с иском к психиатру, требуя судебного запрета на публикацию и распространение книги, а также материальной компенсации за вторжение в частную жизнь. В ходе судебного разбирательства было установлено, что согласие на публикацию запрашивалось более 8 лет назад в процессе лечения пациентки и никогда не было получено в письменном виде. Судья Martin B. Stecher, формулируя решение суда, писал: «врач, входящий в соглашение с пациентом о предоставлении медицинской помощи, берет на себя подразумеваемое обязательство сохранять в тайне все, что сообщает ему пациент относительно своего физического или психического состояния. Это в особенности справедливо в отношениях между психиатром и пациентом, т.к. в процессе психотерапии «пациент призывается открыто и откровенно обсуждать беспокоящие его личные темы...» Суд вынес решение в пользу истца.
В 1996 г. Верховный Суд США рассмотрел дело: Jaffee v. Redmond. Женщина-полицейский Mary Lu Redmond, выполняя свои профессиональные обязанности, застрелила человека, после чего получала интенсивную психотерапевтическую помощь. Семья погибшего требовала принудить проводившего психотерапию работника раскрыть конфиденциальную информацию, полученную в процессе лечения Redmond. Верховный Суд США, взвешивая потребность общества в установлении истины в ходе судебного процесса и потребность пациента в конфиденциальности отношений с психотерапевтом, по существу, признал последнюю более значимой. Суд подтвердил право пациента запретить психотерапевту разглашать в ходе судебных слушаний конфиденциальную информацию о пациенте.
Таким образом, из приведенных примеров видно, что судебные органы США справедливо стоят на защите конфиденциальной информации, полученной психиатром при оказании психиатрической помощи, признавая право пациента на конфиденциальность более значимым по сравнению с другими правами участников общественных отношений.
Неправильная или ложная диагностика. Вопрос об отмене диагноза.
В судебных делах об отмене диагноза психического расстройства граждане, которым в прошлом выставлялся психиатрический диагноз, обращаются в суд с просьбой отменить его.
Небезынтересно отметить, что при подготовке проекта Закона о психиатрической помощи его разработчики, а также представители министерств, ведомств и правоохранительных органов Российской Федерации заняли единую позицию по рассматриваемому вопросу: "споры о диагнозе" судебному рассмотрению не подлежат. В одном из промежуточных вариантов законопроекта статья об обжаловании действий медицинских и иных работников (в действующем Законе - ст. 47) даже содержала на этот счет самостоятельную норму. Норма эта не вошла в окончательный текст[29].
В 1993 г. гражданин П. обратился в суд с жалобой, в которой оспаривал диагноз психического заболевания, установленный ему специалистами Ивановской областной клинической психиатрической больницы. Советский районный народный суд г. Иваново в удовлетворении жалобы П. отказал. В подтверждение своего вывода суд сослался на заключение стационарной судебно-психиатрической экспертизы, проведенной в Ивановской областной клинической психиатрической больнице. Постановлением президиума Ивановского областного суда оставлен без удовлетворения протест прокурора области об отмене решения народного суда. Заместитель Генерального прокурора РФ в протесте, поданном в Верховный Суд РФ, поставил вопрос об отмене судебных постановлений как необоснованных. Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ 8 сентября 1994 г. протест удовлетворила, указав следующее. В материалах дела имеются два заключения судебно-психиатрических экспертиз - амбулаторной и стационарной, проведенных психиатрами-экспертами психиатрической больницы практически в одном и том же составе. Согласно акту амбулаторной экспертизы, у П. в феврале - марте 1993 года диагностировано острое психопатическое состояние. При проведении стационарной экспертизы этими же врачами у П. установлено хроническое психическое заболевание в форме шизофрении. При таких обстоятельствах суду надлежало вызвать экспертов для допроса в судебное заседание и получить необходимые разъяснения, дополнительное обоснование выводов, тем более что экспертизы проводились в психиатрической больнице, диагноз врачей которой оспаривал заявитель. Суд оставил без удовлетворения ходатайство П. о допросе жены и брата, пояснения которых врачам, положенные в основу экспертного заключения, по его мнению, искажены. Не истребованы судом и не представлялись экспертам материалы ежегодных медицинских обследований, которые П. проходил по роду своей деятельности, а также медицинские документы, на основании которых П. установлен оспариваемый им диагноз, тогда как они могут иметь значение для правильного разрешения его жалобы[30].
Таким образом, Верховный Суд РФ указал на возможность и правомерность судебного рассмотрения споров о наличии или отсутствии, а также о правильности психиатрического диагноза.
Однако в настоящий момент некоторыми авторами оспаривается правомерность рассмотрения дел об отмене диагноза в суде. По мнению Т. Дмитриевой и С. Шишкова, диагноз, будучи медицинской квалификацией состояния здоровья, не может быть отнесен к категории обстоятельств, требующих судебного решения.
Нельзя исключить различного рода действия, направленные, к примеру, на опорочение чести, достоинства или репутации гражданина, где основным элементом в достижении цели выступает психиатрический диагноз. Например, человек подвергся психиатрическому освидетельствованию, где ему выставляется заведомо ложный психиатрический диагноз. Далее информация о таком освидетельствовании и его результатах распространяется в средствах массовой информации. Но в такого рода случаях потерпевший должен ставить вопрос не просто об отмене диагноза, а об ответственности лиц, виновных, в совершении указанных действий. Это не имеет ничего общего с обычными диагностическими спорами, которые наблюдаются во врачебной практике.
Т. Дмитриева и С. Шишков считают, что если продолжать рассматривать споры по оспариванию психиатрических диагнозов в суде, то «…диагностика психических болезней переместится из врачебных кабинетов в залы судебных заседаний. Причем вступившее в силу судебное решение обязательно для всех, включая врачей. В рассматриваемой области это быстро приведет к абсурдным ситуациям»[31].
Не представляется возможным согласиться с выводами указанных авторов, т.к. в действительности достаточно часто возникают случаи, когда врачи психиатрических учреждений в силу разных причин могут поставить заведомо ложный или неверный диагноз пациенту. В случае запрета на рассмотрение диагностических споров судебными органами, пациентам, чьи права окажутся нарушенными такими действиями врачей, некуда будет обратиться за восстановлением своих нарушенных прав и компенсацией понесенного ущерба и морального вреда.
Отсутствие информированного согласия пациента или его представителя на лечение.
Исторически понятие "информированное согласие" начало формироваться после Второй мировой войны в ходе работы Военного трибунала в Германии. В 1947 г. был подготовлен документ, получивший название "Нюрнбергский кодекс", который стал первым международным "Сводом правил о проведении экспериментов на людях". Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 1950-1960-х годах возникает термин "информированное согласие" и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст на него согласие. Если в 1950-х годах информация носила профессиональный характер, то в 1970-х годах для нее был введен "ориентированный на пациента" критерий, согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать в себя три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению[32].