По мнению М.Н. Малеиной, медицинская деятельность не может быть признана в целом источником повышенной опасности, но отдельные методы лечения соответствуют определению источника повышенной опасности[68].
Такой же точки зрения придерживается С.В. Шиманская: отдельные услуги и работы в медицинской деятельности необходимо признавать источником повышенной опасности, но всю совокупность медицинской деятельности, в которую входят действия, никогда не признаваемые и в будущем повышенно опасными, нельзя признать источником повышенной опасности при ее осуществлении. Необходимо проводить четкое разграничение между медицинской деятельностью в целом и отдельными ее видами и конкретными действиями субъектов медицинской деятельности, которые могут быть отнесены к источнику повышенной опасности[69].
Точка зрения М.Н. Малеиной и С.В. Шиманской видится наиболее приемлемой. Не совсем верно считать всю медицинскую деятельность источником повышенной опасности. К примеру, осмотр пациента – процедура, относящаяся к медицинской деятельности, однако признакам источника повышенной опасности она не отвечает. Вместе с тем в современной медицине, безусловно, существуют способы лечения, препараты, механизмы, отвечающие признакам источника повышенной опасности.
В частности, Красноярский краевой суд в Обзоре практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг, указал, что деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, может быть признано использование медицинским учреждением высокотехнического оборудования (лазерных установок, аппаратов рентгенографии и т.п.), а в некоторых случаях – даже электроприборов с обычным, бытовым уровнем напряжения (с учетом конкретных обстоятельств и особенностей потерпевшего). Приводя конкретные примеры из судебной практики, Красноярский краевой суд признает источником повышенной опасности такие приборы и механизмы как резиновая грелка, алмазный диск для подточки зубов, электрогрелка[70].
К классическим методам симптоматического лечения психических заболеваний причисляют судорожную (электрошок, ингаляционная, инсулиновая) и фармакологическую терапию. В связи с этим для оказания психиатрической помощи необходимо разрешить вопрос: относятся ли указанные способы лечения к источником повышенной опасности.
Для ясности вкратце охарактеризуем некоторые из приведенных способов лечения.
Лечебный эффект шоковой терапии психиатры связывают с сопровождающим судорожный припадок разрывом потока переживаний, т.е. потерей сознания, амнезией и состоянием эмоциональной и волевой оглушенности. Этот эффект достигается несколькими альтернативными способами - пропусканием через мозг больного электрического тока, флюротиловой ингаляцией, инъекцией метразола или инсулина. Оппоненты указывают на многочисленные негативные последствия для здоровья пациентов, которыми чреват каждый из этих методов и в максимальной степени - электрошок. Шоковые сеансы продолжаются иногда нескольких недель (порой по несколько раз в день) с тем, чтобы сделать процедуру «действенной». При этом следует отметить, что психиатрическое законодательство большинства стран не предусматривает согласия пациентов на проведение судорожной, в том числе электрошоковой, терапии и допускает ее применение в недобровольном порядке[71].
Фармакологическое лечение состоит в использовании нейротоксинов - химических веществ, вызывающих генерализованное нервное торможение. Нейролептики (аминазин, хлорпромазин, галоперидол, теоридазин и др.) блокируют рецепторы дофамина и останавливают нежелательное поведение пациентов тем, что тормозят их мозговую активность так, что они просто не в состоянии какое-то время испытывать злость, чувствовать себя несчастными или подавленными[72].
В 2000 году вице-президентом российского отделения Гражданской комиссии по правам человека С.В. Запускаловым был представлен Уполномоченному по правам человека в Российской Федерации О.О. Миронову отчет о нарушениях прав человека психиатрией России. В отчете указывалось, что лечение в психиатрических клиниках долгое время было жестоким, его единственной целью было сделать пациентов послушными; обитателей психиатрических клиник подвергали разрушительному электрошоковому лечению без какого-либо обезболивания; над пациентами проводились эксперименты с изменяющими сознание лекарствами, не проверенными в терапевтической практике[73].
Вопрос возможности применения к психически больным психохирургии был исследован М.Н. Малеиной в работе «Человек и медицина в современном праве».
Коллектив авторов считает, что в отдельных случаях методами психохирургии можно либо адаптировать к жизни в обществе, либо сделать более управляемыми в специальных заведениях некоторых больных, не поддающихся другим методам лечения. Однако не скрывается, что гарантировать хорошие результаты такого лечения нельзя и что процент неудач велик. Другие авторы отмечали, что манипуляции на мозге при поведенческих аномалиях не могут считаться приемлемыми: больной не способен дать осознанное согласие на частичную деструкцию своего мозга с перспективой изменения своей личности; право же семьи дать такое согласие за него вызывает серьезные сомнения. Сама же М.Н. Малеина достаточно категорично высказала свое мнение по этому поводу: методы психохирургии не должны применяться ни к каким психически больным, поскольку приводят не к восстановлению прежнего физического и психического статуса, а к искусственному изменению человеческой личности[74].
Однако независимо от отношения к психохирургии различных авторов, на сегодняшний момент вышеуказанные методы лечения психически больных психиатрической наукой и медицинской практикой признаются допустимыми (а в некоторых случаях и необходимыми). Но учитывая характеристики таких методов лечения и их возможные последствия, необходимо обеспечить гарантии защиты прав пациентов, признав эти методы источниками повышенной опасности. Электросудорожная терапия (пропускание через мозг больного электрического тока) явно отвечает всем признакам источника повышенной опасности, поэтому в случае причинения вреда с применением электрошока ответственность медицинского учреждения должна наступать независимо от вины.
Также неоднозначным остается ответ на вопрос ответственности в случаях, когда вред здоровью пациента был причинен вследствие неисправной медицинской техники. По мнению М.Н. Малеиной в подобных случаях вопрос об ответственности должен решаться по общему принципу вины. Любые данные ЭВМ не могут являться единственным и абсолютным основанием для определения диагноза и метода лечения. Поэтому вина врача налицо в тех случаях, когда его решение основывалось только на данных ЭВМ, хотя бы и искаженных случайно[75].
Таким образом, при характеристике условий ответственности за причинение вреда гражданину при оказании психиатрической помощи, выявляются некоторые особенности. В частности, некоторыми авторами справедливо поднимается вопрос об учете вины потерпевших при причинении вреда в зависимости от того, мог ли потерпевший в момент совершения своих действий понимать их значение и/или руководить ими и о необходимости установить повышенную ответственность для врачей-психиатров. Также необходимо обратить внимание на то, что современные психиатрические учреждения при лечении пациентов достаточно широко используют методы, способы и препараты, отвечающие признакам источников повышенной опасности (электрошоковая и инсулиновая терапия и т.д.).
3. Объем возмещения вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту
3.1. Возмещение имущественного вреда, причиненного психиатрическим учреждением пациенту
В соответствии со ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Согласно разъяснениям Пленума Верховного Суда РФ[76] под утраченным потерпевшим заработком (доходом) следует понимать средства, получаемые потерпевшим по трудовым и (или) гражданско-правовым договорам, а также от предпринимательской и иной деятельности (например, интеллектуальной) до причинения увечья или иного повреждения здоровья. При этом в счет возмещения вреда не засчитываются пенсии, пособия и иные социальные выплаты, назначенные потерпевшему как до, так и после причинения вреда, а также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья.
Расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Также возмещению подлежат и дополнительные расходы в случае, если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи, имел право на бесплатное получение, но фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно.
В отличие от утраченного заработка (дохода) размер дополнительных расходов не подлежит уменьшению и при грубой неосторожности потерпевшего, поскольку при их возмещении вина потерпевшего в силу п. 2 ст. 1083 ГК РФ не учитывается.