2. Эффективность здравоохранения. Если заглянуть в отечественный статистический справочник, увидим, что развитие нашего здравоохранения во все годы советской власти характеризовалось в основном показателями численности врачей и больничных коек, а также распределением их по специальностям и назначению. Вероятно, наше здравоохранение — единственная отрасль народного хозяйства или, во всяком случае, одна из немногих, деятельность которой оценивается не результатами, а затратами труда. По численности врачей и больничных коек мы давно уже «впереди планеты всей». Однако относительно низкий уровень и неблагоприятная динамика средней продолжительности жизни свидетельствуют о неэффективности здравоохранения. И это неудивительно, поскольку наше здравоохранение — в прямом смысле бедное, десятилетиями оно содержится на голодном финансовом пайке у государства. Во всех экономически развитых странах на здравоохранение расходуются значительные средства из государственного бюджета, которые постоянно возрастают. Так, уже к 1990 г. в большинстве экономически развитых стран расходы на здравоохранение превышали 8% от валового внутреннего продукта. В России же в это время они составляли всего 3,3%[132]. Причем примерно на таком же уровне эти расходы были и в бывшем СССР.
Составной частью проблемы низкого финансирования здравоохранения является очень низкая заработная плата занятых в этой отрасли. По данным за 1996 г. среднемесячная заработная плата работников здравоохранения, физической культуры и социального обеспечения (трудно объяснить обоснованность такого смешения) составляла 77% от аналогичной зарплаты в среднем по экономике страны. Ниже, чем в здравоохранении, заработная плата лишь у занятых в образовании, культуре и искусстве[133]. Тоже, кстати, чрезвычайно показательный симптом отношения нашего государства к самым жизненно важным для него, для государства, отраслям народного хозяйства. Вряд ли можно всерьез ожидать большого стремления врача к постоянному повышению своей квалификации при такой «нижайшей из низших» зарплате.
Вероятно, не меньшее значение, чем финансовое обеспечение здравоохранения, имеют его взаимоотношения с пациентом. В этом отношении организация нашего здравоохранения вряд ли значительно изменилась за последние 100 лет. По-прежнему она носит безличностный характер, т.е. врач в лечебном процессе не учитывает индивидуальности пациента, особенностей его личности, рассматривает его как неодушевленный организм (растение). Такой подход в большой степени был оправданным в эпохи до начала демографического перехода, когда в структуре уровня смертности по причинам смерти преобладали инфекционные эпидемии, поражавшие людей без различия их социальных и индивидуальных свойств. Но теперь он совершенно неэффективен.
В постпереходный период, когда в структуре смертности по причинам смерти происходят кардинальные изменения, когда начинают преобладать хронические, в значительной степени индивидуализированные заболевания, медицина, вернее, здравоохранение также должно меняться в сторону большего учета характера пациента и особенностей его уникальной судьбы. Требуется установление более долговременных, более личностных взаимоотношений между врачом и пациентом. Для этого необходимо разорвать крепостную приписку населения к районным поликлиникам, дать возможность гражданам выбирать для себя врача, которому они могли бы доверять. Введенная в нашей стране несколько лет назад система обязательного медицинского страхования, казалось бы, вполне может обеспечить возможность подобного выбора, а заодно и объективной оценки врачебной квалификации. Но, по всей видимости, такой функции эта система не выполняет. Она вновь являет собой бюрократическую процедуру. Лишь добавила гражданам заботы по периодическому переоформлению страховых полисов и необходимости не забывать брать их с собой, направляясь на прием к врачу.
В последние годы, по мере развития рыночных отношений в стране, расширяется платная кооперативная и частная медицина, которая в целом лучше относится к человеку, чем медицина казенная. Но... у наших людей в массе своей нет достаточных денег для того, чтобы пользоваться благами платной медицины. Виной тому нищенская заработная плата. Государство должно вернуть хотя бы часть денег, изымаемых из заработной платы трудящихся на «бесплатное» здравоохранение с тем, чтобы люди сами могли ими распорядиться.
3. Санитарная культура. Одним из важнейших социальных последствий изменения структуры смертности по причинам смерти является растущее значение санитарной культуры как одного из важнейших факторов поддержания здоровья и роста продолжительности жизни населения.
Коммунистический режим вопреки его внешне действительно прекрасным лозунгам оказался на деле антигуманным и бесчеловечным по отношению к большинству народа. Строительство нового общества осуществлялось многие десятилетия штурмовыми методами, на пределе напряжения сил. От людей требовалась самоотверженность и самоотречение ради осуществления идеи, отказ от жизни сегодняшней во имя жизни завтрашней, жизни для будущих поколений. В пропагандистском искусстве прославлялись нарушения норм техники безопасности, сверхурочный труд — все для того, чтобы сократить сроки производства, увеличить выработку. Результатами были низкое качество продукции, высокий травматизм и поломки оборудования, гибель людей и утрата здоровья. Была реально создана новая трудовая этика, в которой жизнь человека ценилась ниже машины. Подвиг из исключительного поступка был возведен в норму жизни, за соблюдение которой многие люди и платили своей жизнью, а некоторые — жизнью других. И многое из этой этики продолжает и сегодня укорачивать нашу жизнь. Как верно замечает известный российский демограф Владимир Михайлович Школьников, «российскому обществу и советского, и постсоветского периода была (и остается до сих пор) свойственна глубоко деформированная система ценностей, в которой ценности здоровья и жизни отдельного человека занимают слишком незначительное место, чтобы они способны были мобилизовать необходимые экономические ресурсы и социальную энергию на свою защиту»[134].
Низкая культура потребления алкоголя, массовое курение, в том числе распространенное среди женщин и подростков, огромное число искусственных абортов вместо современных средств контрацепции, повсеместная грубость в отношениях между людьми, сквернословие, разнузданность молодежи, пропаганда секса, насилия и жестокости средствами массовой информации — все это важнейшие факторы, разрушающие здоровье нации и не способствующие росту средней продолжительности жизни (а также укреплению семьи и росту рождаемости).
4. Качество окружающей среды. Здесь тоже немало проблем, которые теперь уже достаточно хорошо известны (хотя почти каждый день мы узнаем о новых, вернее, старых экологических бедах, но долгое время тщательно скрываемых). Почти все они — следствие гипертрофированной военной экономики советского государства, в которой вопросам охраны окружающей среды уделялось мало внимания (как и здравоохранению, жизненному уровню народа и всем остальным жизненно важным аспектам). По данным сети мониторинга загрязнения воздуха в городах Российской Федерации, функционирующего уже около трех десятилетий, загрязнение атмосферы промышленными отходами наблюдается почти во всех крупнейших промышленных городах России (различается лишь степень загрязнения, которая, однако, всюду превышает предельно допустимые концентрации — ПДК). Концентрации вредных веществ в атмосфере превышают допустимые пределы в 5 раз в 150 городах России, в 10 раз — в 86 городах[135]. По данным экологов, около половины населения России продолжают использовать для питья воду, не соответствующую гигиеническим требованиям по широкому спектру показателей качества воды. Почти все водоемы вблизи городов в той или иной степени загрязнены промышленными отходами в опасной для жизни и здоровья людей концентрации. Централизованным водоснабжением до сих пор пользуются лишь 68% сельских жителей России (47% населенных пунктов)[136].
Можно привести еще немало других данных, свидетельствующих о плохом состоянии окружающей среды в России, но, думается, и этих достаточно, чтобы иметь представление о том «вкладе», который экология вносит в нашу смертность.
6.12. Самосохранительное поведение
Возрастающая роль поведенческих аспектов в борьбе за продолжительность жизни нашла свое выражение и в исследовании факторов смертности и здоровья населения социологическими методами. По аналогии с определением репродуктивного поведения Самосохранительное поведение определяется как система действий и установок личности, направленных на сохранение здоровья и продление жизни.
Впервые в нашей стране пилотажные исследования самосохранительного поведения начала проводить небольшая группа социологов и демографов под руководством проф. А.И. Антонова, сначала в Центре по изучению проблем народонаселения (на экономическом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова) в 1980—1983 гг., затем в Институте социологии АН СССР, в 1984—86 гг. (соответственно в другом составе исследовательской группы). Исследования проводились в Вильнюсе, Шауляе, Львове, Черновцах и других городах СССР. Всего было опрошено около 1500 человек, мужчин и женщин, среди которых люди моложе 30 лет составили 61%, а старше 50 лет — 13%. Более половины всех опрошенных составляли люди умственного труда. В качестве основных характеристик психологических установок к длительности жизни исследователи использовали фактически те же три показателя предпочтений, что и при изучении репродуктивного поведения, естественно в преломлении к актуальному предмету исследования: среднее идеальное, желаемое и ожидаемое число лет жизни. Ответы респондентов на вопрос об идеальной продолжительности жизни: «Какова, по вашему мнению, наилучшая продолжительность жизни?» — интерпретировались исследователями как характеристика представлений опрашиваемых о наилучших сроках жизни людей вообще, каких-то других людей, а не их лично. Ответы о желаемой продолжительности жизни: «Если бы у вас была возможность выбора, то какое число лет жизни вы предпочли бы для себя при самых благоприятных условиях?» — трактовались как потребность в длительности жизни, желание жить. Наконец, ответ на вопрос об ожидаемой продолжительности жизни: «Как вы думаете, до какого примерно возраста вам удастся дожить?» — интерпретировался в качестве характеристики представлений респондентов о сроках жизни, которых можно достичь в реальных обстоятельствах их жизни[137]. Все индикаторы предпочтений и ожиданий в отношении продолжительности жизни сопоставлялись с различнымихарактеристиками респондентов. Было обнаружено, что мужчины в целом более пессимистично, чем женщины, оценивают свое здоровье. Как «хорошее» его оценили лишь 30% опрошенных мужчин в сравнении с 48% женщин, а доля тех, кто оценил свое здоровье как «плохое», среди мужчин оказалась в 2,5 раза больше, чем среди женщин. При этом из всех факторов, в наибольшей степени влияющих на здоровье, у мужчин на первом месте оказались «условия жизни» (41%), а важность «усилий самого человека» в достижении хорошего здоровья отметили лишь 29%. У женщин такие мнения составили соответственно 28 и 39%[138]. Таким образом, женщины проявили более активную позицию по отношению к сохранению здоровья.