10. Якщо АТ на руках підвищений, слід виміряти його на обох ногах, особливо, якщо пацієнт молодший за ЗО років (для виключення коарктації аорти). При вимірюванні АТ на стегні пацієнт лежить униз головою. Тони вислуховують у підколінній ямці. У нормі на стегні систолічний АТ вищий, а діастолічний АТ нижчий, ніж на руці, що пояснюється різницею в контурі пульсової хвилі. Для коарктації аорти характерний нижчий систолічний АТ на стегні, ніж на руці.
Цілодобове моніторування АТ. У 80% хворих відзначаються закономірні коливання АТ упродовж 24 год (циркадний ритм АТ). Добовий ритм ха рактеризується двома денними піками: перший – з 9-ї до 11-ї години ранку, другий – з 18-ї до 19-ї години, плато – у проміжку від 11-ї до 18-ї години. Увечері АТ починає знижуватись і досягає мінімуму вночі, звичайно між 2‑ю і 4‑ю годинами. Потім АТ знову починає підвищуватись порівняно із нічним рівнем, при цьому швидкість його наростання максимальна з 6-ї до 8-ї години.
Отже, коливання АТ протягом доби в здорових людей і більшості хворих на артеріальну гіпертензію мають двофазний ритм, який характеризується зниженням АТ вночі на 10–20% порівняно з денними показниками. Вираженість двофазного ритму оцінюють за величиною добового індексу (ДІ), який вираховують за формулами:
ДІ систолічного АТ = (середньоденний систолічний АТ – середньонічний систолічний АТ): середньоденний систолічний AT х 100%;
ДІ діастолічного АТ = (середньоденний діастолічний АТ – середньонічний діастолічний АТ): середньоденний діастолічний AT х 100%.
За ступенем зниження АТ вночі, тобто за величиною ДІ, хворих з артеріальною гіпертензією поділяють на 4 групи. У більшості хворих з артеріальною гіпертензією ДІ варіює в межах 10–20%, крива АТ вночі має схоже на ківш заглиблення (англ. dip – заглиблення, занурення). Таких хворих відносять до категорії «dipper».
Хворих з недостатнім зниженням АТ у нічні години (ДІ < 10%) відносять до категорії «non-dipper». Такий профіль АТ характерний для хворих з тяжкою артеріальною гіпертензією, синдромом злоякісної артеріальної гіпертензії, реноваскулярною гіпертензією, первинним гіперальдостеронізмом, хворобою і синдромом Кушінга, феохромоцитомою. У жінок з профілем «non-dipper» частими є ІХС, інфаркт міокарда.
Пацієнтів зі значним зниженням АТ вночі, коли величина ДІ перевищує 20%, відносять до категорії «over dipper». У них дуже часто бувають гіпоперфузійні ішемічні ускладнення з боку судин серця і головного мозку.
До четвертої категорії хворих з артеріальною гіпертензією належать хворі з «нічною гіпертензією «(«night picker»), в яких показники АТ вночі перевищують рівень АТ вдень, ДІ має від'ємне значення. Це найтяжчий контингент хворих щодо розвитку ускладнень артеріальної гіпертензії і можливості медикаментозної корекції порушеного добового ритму АТ.
За допомогою цілодобового моніторування АТ визначають також тривалість антигіпертензивної дії фармакопрепаратів упродовж доби, особливо тих, що призначаються 1 раз на добу. З цією метою визначають коефіцієнт мінімум/максимум (trough/peak ratio) – Т/Р. Коефіцієнт Т/Р розраховують окремо для систолічного АТ і діастолічного АТ за формулою
Т/Р= ∆Т / ∆Р × 100%,
де ∆Т – різниця рівня АТ до приймання препарату і на фоні його дії через 24 год; ∆Р – різниця рівня АТ до приймання препарату і на піку його дії. Величина Т/Р, менша за 50%, свідчить про недостатній антигіпертензивний ефект препарату.
Цілодобове моніторування має велике значення для підбору правильного (оптимального) режиму антигіпертензивної терапії.
Електрокардіографія
Після запису електрокардіограми (ЕКГ) на стрічці зазначають прізвище, ім'я, по батькові пацієнта, його вік, дату і час обстеження, швидкість руху стрічки.
Кожна ЕКГ містить декілька зубців, сегментів та інтервалів, за якими можна виявити патологічні зміни.
Зубець Р дає інформацію про процеси деполяризації правого і лівого передсердь. У більшості відведень зубець Р позитивний з амплітудою 1,5–2,5 мм і тривалістю 0,1 с. Інтервал РS вимірюється від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS. Він відображає тривалість атріовентрикулярної провідності, зокрема час проходження збудження по передсердях і крізь А К-вузол. Тривалість інтервалу PQ у нормі коливається в межах 0,12–0,20 с.
Шлуночковий комплекс QRS відображає поширення збудження по міокарду шлуночків. Зубець T завжди позитивний, зубці Q і S – негативні. Якщо на ЕКГ реєструються тільки негативні зубці, а зубець R відсутній, то шлуночковий комплекс верифікується як що характерно для інфаркту міокарда. Максимальна тривалість шлуночкового комплексу не перевищує 0,1 с. Амплітуда і співвідношення зубців залежать від положення серця і біоелектричної активності міокарда. Зубець Т у стандартних відведеннях має амплітуду 5‑б мм, у грудних – 15–17 мм. Тривалість зубця T 0,16 – 0,24 с. У нормі характерне таке співвідношення амплітуд зубця: T у V1 і V6: TV6 > TV1. При гіпертрофії і дистрофії лівого шлуночка TV1 > TV6.
Інтервал Q – T вимірюється від початку комплексу QRS до кінця зубця Т і називається електричною систолою шлуночків. Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень і коливається в межах 0,37–0,40 с.
Аналіз ЕКГ доцільно розпочинати з перевірки правильності її реєстрації, відповідності амплітуді комплексу QRS і зубця Т контрольному мілівольту 10 мм, оцінювання швидкості запису.
Розшифровувати ЕКГ необхідно за такою схемою:
1) аналіз ритму серця і провідності: його регулярність, визначення частоти серцевих скорочень (60/RR), оцінювання функцій збудливості та провідності;
2) визначення положення електричної осі серця і біоелектричної активності міокарда;
3) аналіз передсердного зубця Р, шлуночкового комплексу QRST; положення інтервалу ЄТ (зміщення догори, вниз або ж ізоелектрично);
4) інверсія (зубець T замість позитивного стає від'ємним) чи реверсія (зубець T звід'ємного перетворюється на позитивний) зубця T;
5) електрокардіографічний висновок.
Спочатку характеризують ритм серця: правильний (перед кожним комплексом QRS зубець Р, інтервал RR – однаковий) чи неправильний; при брадикардії є менше як 60 скорочень за 1 хв; при тахікардії – більше як 80 скорочень за 1 хв. При миготливій аритмії замість зубців Р є хвилі f (фібриляція передсердь) або хвилі FF (тріпотіння передсердь), інтервали RR при цьому різні.
Якщо на ЕКГ реєструються хвилі ff або FF, то їх частоту визначають за формулою 60: ff або 60: FF. Наприклад, інтервал FF дорівнює 0,2 с, тоді 60: 0,2 = 300 скорочень передсердь за 1 хв – тріпотіння передсердь. При фібриляції передсердь (хвилі її) частота посмикувань їх м'язів становить понад 350–500 за 1 хв і більше. В обох випадках частоту скорочень шлуночків визначають як 60: RR. При екстрасистолії є додаткове скорочення, після якого – комплементарна пауза.
Зубець охарактеризує час, потрібний для повного охоплення збудження обох передсердь. За нормальних умов він не перевищує 0,1 с. Висота зубця Р становить 0,5–2 мм. Широкий, плоский і двогорбий зубець Р уІ, II, аVL, V4-6відведеннях вказує на гіпертрофію лівого передсердя, що найчастіше спостерігається при мітральному стенозі – Р-mitrale, Р-sinistrocardiale.
Високий, гострий зубець Р у III, II а VL, V1-2відведеннях указує на гіпертрофію правого передсердя, що спостерігається при гострому і хронічному легеневому серці – Р-pulmonale, Р-dextracardiale.
Відтак аналізують проходження імпульсу через атріовентрикулярне з'єднання. Початок збудження шлуночків характеризується інтервалом PQ або PR (якщо відсутній зубець Q). Цей інтервал коливається в межах 0,12 – 0,20 с. Подовження інтервалу PQ вказує на наявність порушення провідності через атріовентрикулярне з'єднання.
Патологічним зубець Q є тоді, коли він ширший за 0,03 с, а глибокий – більший на 25% від зубця R. Такий зубець Q може бути ознакою гострого інфаркту міокарда (у такому разі він супроводиться підйомом сегмента ST, зубець Т або зливається з інтервалом ST (гостра фаза інфаркту міокарда), або реєструється у вигляді від'ємного зубця Т (підгостра фаза інфаркту міокарда). Отже, зубець Q є маркером або некрозу міокарда, або рубця після перенесеного інфаркту міокарда. У першому випадку, крім патологічного зубця вирізняється елевація сегмента ST, а в другому – нормальне положення інтервалу ST.
Час від початку зубця Q до кінця зубця S характеризується швидкістю поширення збудження по провідній системі шлуночків і по скоротливомуміокарду. Цей час звичайно дорівнює 0,06–0,1 с. Довша тривалість комплексу QRS є свідченням блокади однієї з ніжок пучка Пса. Потім настає інтервал ST. Він охоплює період від кінця комплексу QRS до кінця репо-ляризації шлуночків (*ST–>7). Інтервал ST збігається з нульовою лінією. Зміщення інтервалу ST догори від нульової лінії (елевація) вказує на суб-епікардіальне ушкодження, а донизу (під ізолінію) – на субендокардіаль-не ушкодження. Гострий, високий зубець Те свідченням гіпоксії міокарда, а від'ємний (симетричний і рівнобічний) – ішемії міокарда.
Інтервал QT називають електричною систолою серця (на відміну від механічної систоли серця, яку характеризує інтервал І–II тонів фонокардіограми). Тривалість електричної систоли в нормі 0,38–0,43 с. її подовження спостерігається при синдромі видовженого Q‑Т.
Електрокардіографічний висновок. Спочатку характеризують ритм серцевих скорочень: правильний (синусовий, вузловий, шлуночковий) чи неправильний (синусова аритмія, синусова тахікардія, синусова брадикардія, фібриляція і тріпотіння передсердь), із зазначенням виду, часу її виникнення. Потім характеризують тривалість електричної систоли (у нормі, подовжена, вкорочена), біоелектричну активність серця (для цього користуються формулою QT. RR х 100%, норма = 40–60%), положення електричної осі (найкраще це зробити з використанням таблиць Письменного).