Зниження осмотичної резистентності еритроцитів характерно для гемолітичних жовтяниць.
Стернальна пункція. Проводиться з метою мікроскопічного дослідження клітин кісткового мозку.
Висновки за результатами стернальної пункції робить кваліфікований лікар-гематолог. У випадках неможливості диференціювання бластів (мієло-, лімфобластів) застосовують цитохімічні методи.
2.9 Методи обстеження пацієнтів із захворюванням ендокринної системи
Ендокринні органи розташовані в різних місцях, вони виробляють специфічні продукти – гормони. До ендокринних органів відносять щитоподібну і прищитоподібну залози, тимус, гіпофіз, епіфіз, надниркові залози, острівці Лангерганса підшлункової залози, статеві залози – яєчка (testes) у чоловіків і яєчники (ovaris) – у жінок. До гормонів слід долучити також гормони слизової оболонки дванадцятипалої кишки – секретин (регулює секреторну гідрокінетичну функцію підшлункової залози), панкреозимін (регулює ферментотвірну функцію підшлункової залози) та холецистокінін (зумовлює скорочення жовчного міхура, стимулює жовчовиділення), а також гормон слизової оболонки жовчного міхура – антихолецистокінін. До ендокринної відносять також APUD‑систему, клітини якої є в слизових оболонках органів дихання, травного тракту, статевих органів тощо.
Щитоподібна залоза. Продукує гормон тироксин, який є стимулятором усіх видів обміну речовин, росту тканин, регулятором обміну рідини між кровоносною системою і тканинами, є терморегулятором, агоністом симпа-тико-адреналової системи.
Характерним клінічним симптомокомплексом гіперфункції щитоподібної залози (гіпертиреозу, тиреотоксикозу) є тахіпсихізм: блиск широко відкритих очей (витрішкуватість), воло (збільшення щитоподібної залози), позитивні симптоми Грефе (смужка між верхньою повікою і рогівкою при фіксованому погляді вниз), тахікардія. Власне витрішкуватість, воло і тахікардія становлять тиреотоксичну тріаду. Деякі лікарі кажуть про тирео-токсичну тетраду, долучаючи до цього комплексу дрібне тремтіння пальців витягнутих рук (іноді й ніг).
Гіпофункція щитоподібної залози (гіпотиреоз) характеризується фізичною і розумовою загальмованістю (брадипсихізм), сонливістю, мерзлякуватістю, сухою шкірою, набряком шкіри та підшкірної жирової клітковини, симптомом брудних ліктів.
Функціональний стан щитоподібної залози уточнюють за рівнем у крові тиреотропного гормону (норма 0,6–3,8 мк/МОмл), загального тироксину – Т4 (норма 50–120 нг/мл), загального трийодтироніну – Т3 (норма 0,7–2,0 нг/мл), титру антитіл до мікросомального антигену щитоподібної залози.
Прищитоподібні залози. Гормон цих залоз підтримує іонний склад крові і насамперед нормальний рівень кальцію в ній. У нормі рівень паратиреоїдного гормону становить 20–90 нг/мл, рівень кальцію плазми – 2,25–2,65 ммоль/ л, а кальцію іонізованого – 1,0–1,15 ммоль/л. Гіпофункція прищитоподіб-них залоз небезпечна в плані розвитку остеопорозу та остеопенії, а гіперфункція – артеріальної гіпертензії, каменів нирок, жовчного міхура.
Гіпофіз. У ньому розрізняють передню (залозисту) і задню (нервову) частки. Гормони передньої частки: росту, гонадотропні, тиреотропні (стимулюють функцію щитоподібної залози), паратиреотропні (стимулюють функцію прищитоподібної залози), регулятори функції надниркових залоз (АКТГ) іострівців Лангерганса підшлункової залози. Гормони задньої частки гіпофіза: антидіуретичний, вазопресин (підвищує AT крові), окситоцин (посилює скорочення непосмугованих м'язових волокон, особливо матки та жовчного міхура). Проявом гіперфункції гіпофіза є акромегалія (еозинофільна аденома передньої частки гіпофіза) і гігантизм. Характерними ознаками підвищеної продукції соматотропного гормону еозинофільними клітинами передньої частки гіпофіза є великий непропорційний череп, нерівномірно збільшені надбрівні дуги, скули, ніс, вуха, язик, грубий голос, посилений ріст волосся. Діагноз акромегалії підтверджують рентгенографією черепа (збільшення і розширення турецького сідла, остеопороз задньої його стінки), кісток кінцівок, особливо рук і стіп (вони збільшуються у поперечнику). У крові підвищується рівень соматотропного гормону (норма – 0–10 нг/мл), неорганічного фосфору плазми крові (норма – 0,91–1,45 ммоль/л).
Синдром Кушінга. Це клінічний симптомокомплекс, зумовлений ендогенною гіперпродукцією або тривалим екзогенним уведенням кортикостероїдів. Розрізняють дві форми цього синдрому: хворобу Кушінга (пухлина гіпофізу) і власне синдром Кушінга (пухлина надниркових залоз або їх гіперплазія, або тривале приймання глюкокортикоїдів). Основним для синдрому і хвороби Кушінга є надмір кортизолу, який може залежати від адренокор-тикотропного гормону (АКТГ) гіпофізу або подібного гормону, синтезованого ектопічно (поза гіпофізом) розташованими клітинами APUD‑системи, і не залежати від АКТГ (пухлини або гіперплазії надниркових залоз).
Про надмір кортизолу свідчать такі ознаки:
– артеріальна гіпертензія;
– виражена м'язова слабкість, порушення менструального циклу;
– ожиріння за центральним типом (повні плечі та стегна і худі передпліччя і гомілки);
– місяцеподібне червоне обличчя, гірсутизм;
– бичачий загривок;
– червоні стрії, синяки та крововиливи в шкірі.
Лабораторна діагностика полягає у визначенні кількості кортизолу, АКТГ, глюкози в крові. Хворому проводиться рентгенографія черепа з орієнтацією на турецьке сідло (місце знаходження гіпофіза). Діагноз стає зрозумілим після комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії надниркових залоз, черепа.
2.10Методи обстеження пацієнтів із захворюванням опорно-рухового апарату
Серед захворювань опорно-рухового апарату найпоширеніші ревматичні хвороби.
У разі ревматичних хвороб найпоширеніша ознака – суглобовий синдром, який характеризується болем, почервонінням шкіри в ділянці суглоба, набряком, локальною гіпертермією та обмеженням рухів у ньому.
Біль (dolor) зумовлений наявністю патологічного процесу в суглобі або в навколосуглобових тканинах, який посилюється при навантаженні на суглоб. При цьому слід бути уважним, оскільки біль може не відповідати ураженому суглобу. Наприклад, біль у колінному суглобі може бути при ураженні кульшового суглоба або біль у попереку – при ураженні грудного відділу хребта. Біль у лівому плечовому або ліктьовому суглобах може бути при інфаркті міокарда, біль у попереку – при захворюванні органів малого таза.
Велике значення має специфічність болю. У разі ревматизму біль мігрує, то посилюється, то послаблюється, проявляється парним ураженням (наприклад, обох колінних, відтак обох ліктьових, а потім обох плечових суглобів тощо), має нападоподібний характер, може бути різко вираженим або терпимим.
Біль у суглобах при ревматоїдному артриті посилюється в ранковий час – симптом ранкової скутості. Він є критерієм активності ревматоїдного артриту: скутість зранку впродовж ЗО хв оцінюється в 1 бал, до 12 год – 2 бали, протягом усього дня – 3 бали. Для ревматоїдного артриту парність та летучість уражень не характерна.
Почервоніння шкіри (rubor) частіше вказує на наявність ексудативних змін у суглобі, хоч може бути і над суглобами без запальних явищ. Забарвлення шкіри може змінюватися від червоного до синюшного або малинового кольору.
Гіперемія шкіри (calor) поєднується з місцевим підвищенням температури тіла.
Припухлість суглоба (tumor) – важлива ознака ураження опорно-рухового апарату. При цьому треба вміти розрізняти дефігурацію і деформацію суглоба.
Дефігурація суглоба – це зворотна зміна форми суглоба внаслідок ураження м'яких тканин (ревматизм).
Деформація суглоба – це стійка, незворотна зміна суглоба, зумовлена кістковими розростаннями, деструкцією кісток суглоба, ураженням м'язів і зв'язок, утворенням підвивихів та анкілозів (ревматоїдний артрит).
Порушення функції суглоба (functio laese) характерне для всіх захворювань суглобів, де є запалення синовіальної оболонки.
При ревматизмі ураження суглобів зворотні, а при ревматоїдному артриті – незворотні, прогресуючі. У разі остеоартрозу суглоби деформуються повільно.
Для ревматоїдного артриту найбільш характерні такі ознаки:
– ульнарна девіація пальців та кистей у вигляді плавців моржа;
– деформація пальців рук у вигляді шиї лебедя;
– згинальна контрактура великих та малих суглобів у вигляді лорнетки;
– вальгусна або рідше – варусна деформація колінних суглобів;
– послаблення капсульно-зв'язкового апарату – симптом висувної шухляди;
– деформація дрібних суглобів плесни за типом halux valgus (викривлення назовні);
– ревматоїдні вузлики (щільні утворення розміром від 2–3 мм до 2– З см, сполучені або несполучені з прилеглими тканинами, локалізовані на розгинальній поверхні передпліч або в ділянці суглобів кистей чи колін).
У хворих із суглобовим синдромом можуть бути ураження сухожилків, зв'язок, суглобових капсул, апоневрозів, фасцій, слизових сумок. Часто такі ураження розглядаються як самостійні хвороби – бурсити, лігамен-тити, тендовагініти тощо.
Досить характерними є ураження опорно-рухового апарату при хворобі Бехтерева (анкілозуючий спондилоартрит). Насамперед це кіфоз або кіфос-коліоз грудного, гіперлордоз шийного відділу хребта і згладження поперекового лордозу (поза прохача). В інших випадках спина хворого пряма, як дошка (ригідний тип хвороби Бехтерева). При цьому захворюванні навко-лохребтові м'язи часто напружені з боку нахилу тулуба – симптом натягнутої тятиви. Важливий і симптом Кушелевського: біль при натискуванні ривком на гребені клубових кісток хворого, який лежить на спині на твердому ліжку (вказує на наявність саркоілеїту). Позитивний також і симптом Ласе-га: біль при підніманні вгору розігнутої в колінному суглобі ноги хворого (ураження сідничного нерва). Для виявлення симптому нитки на висоті видиху хворого затягують нитку довкола грудної клітки на рівні грудних сосків. У нормі під час вдиху вона обривається (негативний симптом). У хворого на хворобу Бехтерева нитка залишається цілою (позитивний симптом).