Методи обстеження хворих (стр. 2 из 26)

Перкусію застосовують і при обстеженні органів черевної порожнини. Наприклад, перкусія печінки дає абсолютну тупість, завдяки чому її легко можна відрізнити від сусідніх органів (Мал. 1). Верхня межа печінки збігається з нижнім краєм правої легені. Наприклад, по правій середньо ключичній лінії верхня межа печінки розміщена на VI ребрі, а по середній пахвовій лінії – на VIII ребрі (Мал. 2). При визначенні нижньої межі печінки необхідно використовувати тиху перкусію, оскільки розташовані поряд шлунок і кишки містять багато повітря і це змінює печінковий перкуторний звук. Нижній край печінкової тупості має такі межі: по лівій пригруднинній лінії він збігається з нижнім краєм ребрової дуги, по передній серединній лінії перкутується в точці між верхньою і середньою третинами лінії, яка з'єднує нижній край мечоподібного відростка з пупком; по середньо ключичній лінії нижня межа збігається з нижнім краєм правої ребрової дуги, а по правій середній пахвовій лінії – розташована на Х ребрі.

Верхня межа печінкової тупості при асциті, великих пухлинах черевної порожнини, вагітності може зміщуватися догори. Нижній край печінки опускається в разі її збільшення, що спостерігається при гепатитах, цирозах печінки тощо. Печінка може зменшуватися у випадку її гострої дистрофії, цирозу; при цьому печінкова тупість також зменшується.

Перкусію селезінки здійснюють у вертикальному положенні хворого або лежачи на правому боці по лівій середній пахвовій лінії. При перкусії над селезінкою вислуховується абсолютно тупий звук. Верхня межа селезінки збігається з нижнім краєм лівої легені. Селезінкова тупість завширшки 5‑6 см розміщена між середньою і задньою пахвовими лініями від IX до XI ребра. Слід пам'ятати, що при значному асциті визначити перкуторно селезінку неможливо.

У нормі при перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук (такий звук є також у зоні Траубе – над лівою ребровою дугою), він зникає, якщо у лівій плевральній порожнині з'являється випіт, спричинений газами шлунка та кишок. При наявності в черевній порожнині рідини, пухлини, збільшеної печінки чи селезінки перкусійний звук притуплений.

За допомогою пальпації та перкусії живота визначають наявність вільної рідини в черевній порожнині. Для цього пальці лівої руки кладуть на ліву бічну поверхню живота, а пальцями правої руки легко поштовхують по правій бічній поверхні. Якщо в черевній порожнині є рідина, то ліва рука відчуватиме дрижання внаслідок коливання рідини. Це можна лише відчути, якщо помічник медичної сестри натисне ребром своєї кисті на черевну стінку між двома руками того, хто пальпує, щоб виключити її коливання.

При постукуванні в ділянці нирок (долоню лівої руки кладуть на поперекову ділянку і по ній злегка постукують кулаком правої руки) може виникати біль, що спостерігається при пієлонефритах, сечокам'яній хворобі (симптом Пастернацького).

Аускультація

Аускультація (вислуховування) – один з основних методів обстеження хворих, який полягає у вислуховуванні звукових явищ в організмі: тонів серця, шумів дихання, перистальтики. Цей метод у 1816 р. впровадив у клінічну практику французький лікар Лаеннек, учень Корвізара. Відомо, що й Гіппократ рекомендував прикладати вухо до грудної клітки при підозрі на емфізему легені. Перший інструмент для аускультації – стетоскоп – винайшов і запропонував Лаеннек.

Розрізняють дві методики вислуховування: 1) опосередковану аускультацію, яку здійснюють за допомогою інструментів – стетоскопа, стетофонендоскопа (Див. мал. 3); 2) безпосередню аускультацію – прикладанням вуха до тіла хворого. Здебільшого використовують опосередковану аускультацію і лише як виняток – безпосереднє вислуховування. Опосередкована аускультація дає точнішу аускультативну картину. Цей вид аускультації більш зручний, гігієнічний як для аускультуючого, так і для хворого. Стетоскоп можна прикладати до важкодоступних для вуха місць, наприклад ділянки шиї, периферійних судин.

Під час аускультації у приміщенні повинно бути тихо і тепло, грудна клітка має бути оголена, оскільки тертя одягу може впливати на аускультативну картину. Слід також пам'ятати, що тертя волосся під стетоскопом може спричинювати побічні звуки; щоб запобігти цьому, волосся слід змочити водою.

Аускультація – важливий інформативний метод фізичного обстеження органів дихання (Див. мал. 4). Під час дихання повітря рухається по трахеї, бронхах, альвеолах, спричинюючи їх коливання, які передаються на поверхню грудної клітки й під час аускультації сприймаються як дихальні шуми. До останніх відносять везикулярне, бронхіальне дихання, хрипи, крепітацію, плевральні шуми. Везикулярне дихання вислуховується в нормі під час вдиху, нагадуючи звук, що виникає при вимовлянні букви «ф». Під час видиху везикулярне дихання або зовсім не вислуховується, або слабко вислуховується на початку видиху. Під час вдиху легені розпрямлюються, стінки альвеол напружуються, коливаються і виникає шум – везикулярне дихання.

Під час видиху альвеоли спадаються, швидко зменшується напруження і коливання їх стінок, при цьому перестає вислуховуватись дихальний шум. Везикулярне дихання в деяких випадках може змінюватися. Наприклад, послаблення везикулярного дихання спостерігається у здорових людей, які мають товсту грудну стінку. Проте найчастіше ослаблене дихання виявляється при захворюваннях органів дихання: емфіземі легень, пневмотораксі, плевриті, пневмонії (коли альвеоли заповнюються запальним ексудатом), закупорці бронхів (пухлиною, збільшеним лімфатичним вузлом, стороннім тілом), що призводить до зменшення вентиляції легені або якоїсь її частини (частки, часточки). Крім цього, ослаблене дихання вислуховується при переломах ребер, міжребровій невралгії, міозиті. Під час аускультації можна виявити посилене везикулярне дихання, що в нормі спостерігається у випадку тонкої грудної стінки, наприклад, у маленьких дітей (пуерильне дихання), при глибокому та прискореному диханні. При ексудативному плевриті й тяжких запальних процесах у легені на здоровій половині грудної клітки вислуховується посилене везикулярне дихання.

Різновидом везикулярного дихання є жорстке дихання, яке спостерігається при бронхітах. Запалення слизової оболонки бронхів, її набряк, скупчення ексудату призводять до нерівномірного звуження бронхів. При проходженні повітря через такий змінений бронх дихальний шум набуває жорсткого відтінку. Чим більше звужений бронх, тим жорсткішим стає дихання, і воно нагадує захриплий голос. При значному звуженні бронха виникає шум, схожий на свист, який отримав назву сухих хрипів (Див. мал. 5). Таким чином, при вираженому запаленні слизової оболонки бронхів жорстке дихання може набути характеру хрипів. При жорсткому диханні видих стає подовженим.

Під час аускультації легень можна вислухати бронхіальне дихання. Цей тип дихання в нормі вислуховується над ділянкою гортані, у міжлопатковій ділянці під час вдиху і видиху. Бронхіальне дихання нагадує собою звук, який виникає під час вимовляння букви «х» внаслідок коливання голосових зв'язок при проходженні повітря через голосову щілину. Над здоровими легенями бронхіальне дихання не вислуховується, оскільки воно заглушується везикулярним. При захворюваннях легень (пневмонії, туберкульозі), внаслідок яких ущільнюється легенева тканина, може вислуховуватися бронхіальне дихання. При абсцесі легень, кавернозній формі туберкульозу над ними може вислуховуватися бронхіальне дихання, яке нагадує звук, що виникає при проходженні повітря через шийку порожньої пляшки. Таке дихання називають амфоричним.

Під час аускультації грудної клітки можна вислухати також такі дихальні шуми, як хрипи, крепітація, шум тертя плеври.

Дихальні шуми, що виникають у бронхах внаслідок скупчення в них слизу, ексудату, а також при запальному або алергійному набряку слизової оболонки бронха і бронхоспазмі, називають хрипами. Хрипи поділяються на сухі та вологі. Сухі (ronchi siccum) виникають унаслідок значного звуження бронхів за рахунок ексудату, набряку слизової оболонки бронха, бронхоспазму. Коли вражаються дрібні бронхи, то вислуховуються свистячі хрипи (ronchi sibilantes), а в більших за калібром бронхах – хрипи низькі (ronchi sonori). Вологі хрипи (ronchi humidum) виникають при скупченні у бронхах рідкого ексудату – струмінь повітря, проходячи крізь нього, утворює бульбашки, які лускаються, що сприймається вухом під час аускультації як тріск. Залежно від калібру бронхів вологі хрипи розподіляють на дрібно-, середньо – та великопухирчасті (Див. мал. 6). Дрібнопухирчасті хрипи, на відміну від великопухирчастих, часто вислуховуються у великій кількості, вони тихіші та коротші.

Сухі й вологі хрипи виявляються при бронхітах, пневмоніях, набряку легень, бронхіальній астмі тощо. Слід пам'ятати, що кашель переміщує мокротиння в просвіті бронхів, унаслідок чого може змінюватися аускультативна картина. При набряку легень можуть виникати великопухирчасті хрипи, у трахеї – трахеальні хрипи, які вислуховуються навіть за кілька кроків від хворого (клекітне дихання).