- немає вираженого морфологічного атипізму, пухлинна клітина зустрічається рідко, в основному при волосатоклітинному лімфолейкозі, який протікає злоякісно;
- немає хромосомних аномалій;
- відсутній зв’язок з мутагенними факторами;
- хвороба розвивається в певних етнічних групах (крайньо низька захворюваність ХЛЛ у японців, китайців. малайців; євреї хворіють частіше, ніж люди білої раси); має спадково-сімейний характер;
- частіше хворіють чоловіки (68,4%); ХЛЛ – захворювання похилого і старечого віку [29].
При ХЛЛ розрізняють два великих синдроми: лімфопрогіферативний та синдром ускладнень.
1. Лімфопроліферативний, зумовлений лімфаденопатією (поліаденією, спленомегалією та лімфоїдною проліферацією кісткового мозку):
а) загальні симптоми, зумовлені інтоксикацією, розростанням лейкозних клітин в кістковому мозку, в селезінці (свербіння шкіри. лихоманка, пітливість, болі в кістках, селезінці, печінці);
б) збільшення селезінки і печінки;
в) лейкемічні інфільтрати в шкірі – лейкеміди;
г) симптоми стиснення, пов’язані із збільшенням регіонарних лімфатичних вузлів;
д) характерні зміни в кістковому мозку і периферійній крові.
2. Синдром ускладнень:
а) гнійно-запальні;
б) аутоімунні (гемолітична анемія).
Приблизно у 25% хворих захворювання протікає безсимптомно і виявляється випадково при огляді чи лабораторному дослідженні [40].
В розвитку клінічних і гематологічних особливостей ХЛЛ розрізняється три періоди:
1) початковий період з мало вираженими гематологічними ознаками;
2) період розгорнутої клініко-гематологічної картини захворювання;
3) період прогресування дистрофічних змін, який характеризується кахексією і анемізацією.
ХЛЛ може протікати з повільним наростанням клініко-гематологічних явищ чи з їх швидким прогресуванням. Приблизно в 60% випадків спостерігається повільний перебіг захворювання [10].
В більшості випадків для ХЛЛ характерний поступовий початок і тривалий латентний перебіг. Хворі на протязі ряду років не підозрюють про існування хвороби, не дивлячись на наявність характерних змін крові. Тому нерідко захворювання виявляється зовсім випадково.
У деяких людей початковий період ХЛЛ характеризується нормальною величиною лімфатичних вузлів, які збільшуються при будь-якій інфекції (грип, ангіна) і при одужанні знову зменшуються до норми, а у інших – збільшенням лімфатичних вузлів (шийних, пахових) при відсутності суб’єктивних порушень і повному збереженні працездатності хворого. Початковий період триває до 8-10 років.
Другий період ХЛЛ характеризується генералізованим збільшенням лімфатичних вузлів (поширюється на середостіння, черевну порожнину), селезінки і печінки. Поступово розвивається загальна інтоксикація організму з підвищенням температури, пітливістю, загальною слабкістю, болями в кістках, шкірним зудом. Ці явища пов’язані із збільшенням руйнування лейкоцитів і наводненням організму продуктами нуклеїнових сполук, з лейкемічною інфільтрацією кісткового мозку. В цьому періоді звичайно виникає анемія (Ф.Е.Файнштейн, А.М.Полянська, 1969), яка наростає при загостренні патологічного процесу і особливо виражена в кінцевому періоді [18].
При огляді хворого відмічається блідість шкіри і слизових оболонок. Іноді на шкірі з’являються неспецифічні висипання у вигляді ерітеми, кропивниці, опоясуючого лишаю. Ці зміни треба відрізняти від специфічних інфільтратів – лімфом, які спостерігаються при шкірному варіанті ХЛЛ. Лімфатичні вузли збільшені до розмірів волоського горіха або курячого яйця, рухомі і не болючі. Лише в пізнішій стадії вузли стають більш щільнішими і дещо болючими [34].
Зі сторони внутрішніх органів спостерігаються різноманітні зміни в зв’язку з розвитком в них лімфоцитарної метаплазії [40].
Кінцева або термінальна стадія характеризується різким прогресуванням дистрофічних змін у внутрішніх органах, пов’язаних з тяжкою гіпоксією і інтоксикацією. Порушення трофіки тканин приводить до розвитку некрозів в різних ділянках організму з приєднанням вторинної інфекції. Досягає високого ступеню кахексія, з’являється геморагічний діатез. Також характерна злоякісна трансформація ХЛЛ – пухлинна прогресія в гематосаркому лімфатичних вузлів. Лімфатичні вузли швидко ростуть, стають кам’янистої консистенції, стискують сусідні органи, викликають болі і набряки [14].
Головною гематологічною ознакою ХЛЛ є лімфоцитоз периферійної крові і трансформація кістково-мозкового кровотворення з перевагою лімфоцитопоезу. Відповідно до цього знижується гранулоцитопоез і поступово зменшується кількість гранулоцитів в периферійній крові [15].
Для ХЛЛ характерний абсолютний лімфоцитоз, що перевищує 15 · 109 /л на момент постановки діагноза [24].
При важкому перебігу і тривалому загостренні в крові виявляються про лімфоцити, рідше лімфобласти 50-60% - молоді форми. При звичайному перебігу до 80-85% клітин складають зрілі лімфоцити і біля 5-10% - пролімфоцити [3].
Майже постійною ознакою ХЛЛ є поява в периферійній крові напівзруйнованих ядер лімфоцитів – тіней Гумпрехта-Боткіна чи клітин лейколізу, які утворюються в процесі приготування мазка крові. На початку захворювання в периферійній крові про лімфоцитів і лімфобластів немає [2].
Патологічний клон при ХЛЛ представлений В-лімфоцитами, рідше Т-лімфоцитами. Прогресування хвороби пов’язане із збільшенням кількості клітин патологічного клону [20].
В початковій стадії, а також при повільно прогр6есуючій формі ХЛЛ число лейкоцитів не перевищує 40-60х109 /л, але може бути і значним; в цьому випадку кров набуває зеленуватий (“піоїдний”) відтінок [10].
Лейкоцитарна формула характеризується лімфоцитозом: нерізким 40-45% на початку хвороби і майже тотальним 90-98% в розгорнутій стадії ХЛЛ. В зв’язку з різким лімофцитозом відносний (відсотковий) вміст гранулоцитів знижується [15].
Прискорення ШОЕ спостерігається постійно.
В кістковому мозку спостерігається тотальне заміщення мієлоїдної тканини лімфатичними елементами, що приводить до розвитку нормо-чи гіперхромної анемії і тромбоцитопенії. На ранньому етапі анемія і тромбоцитопенія не розвивають. По мірі прогресування хвороби тромбоцитопенія стає більш вираженою і стійкою, що приводить до розвитку геморагічного діатезу [3].
Виліковування ХЛЛ до останнього часу не спостерігалося. В окремих випадках комплексна хіміотерапія давала можливість отримати багаторічні ремії – від декількох місяців до 2-3 десятиліть, в середньому 75 місяців [16].
Оскільки ХЛЛ – захворювання головним чином похилого віку, то 30% смертельних випадків не пов’язано з основним захворюванням, 50% летальності викликано інфекціями, 15% - ускладненнями терапії, решта 5% - геморагіями, гемолізом чи інфільтрацією життєво важливих органів [38].
Розрізняють такі форми ХЛЛ на основі клінічних і морфологічних ознак:
1. Доброякісна.
2. Прогресуюча (класична).
3. Пухлиноподібна.
4. Спленомегалічна.
5. Кістково мозкова.
6. Ускладнена цитолізом.
7. Пролімфоцитарна.
8. Хронічний лімфолейкоз з парапротеїнемією.
9. Волосатоклітинна.
10. Т-форма хронічного лімфолейкозу [14].
1.5. Особливості проявів хронічного мієлолейкозу в клітинах кісткового мозку і периферійній крові.
Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) – мієлопроліферативне захворювання, що характеризується клональною проліферацією ранньої стовбурової клітини, яка звичайно приводить до збільшення числа гранулоцитів [38].
В основі хронічного мієлоїдного лейкозу лежить мієлоїдна гіперплазія кісткового мозку в основному за рахунок незрілих гранулоцитів і мієлоїдна метаплазія селезінки, печінки, лімфатичних вузлів та інших органів. порушення гематопоезу при цьому зводиться до посиленої проліферації і гальмування процесів дозрівання гранулопоетичних елементів, в результаті чого пригнічується функція інших ростків кісткового мозку, зокрема еритропоезу [18].
ХМЛ – це пухлина, що виникає з ранніх клітин-попередників мієлопоезу, які диференціюються до зрілих форм. Клітинний субстрат лейкозу становлять гранулоцити, в основному, нейтрофіли.
Захворювння проходить дві стадії:
- розгорнуту доброякісну (моноклонову);
- термінальну, злоякісну (поліклонову).
ХМЛ виникає в віці 30-70 років, частіше у чоловіків. Діти хворіють рідко. Починаючи з 30-річного віку захворюваність зростає. Серед всіх форм лейкозу на долю ХМЛ припадає 21,8% випадків [29]. Зустрічається у 2% дітей, хворих на лейкемію [21].
В 86-95% хронічного мієлолейкозу наявна Філадельфійська (‘Ph) хромосома, яка є в усіх клітинах кісткового мозку, крім лімфоцитів [29]. В 1960 р. філадельфійські автори Nowell і Hungerford встановили, що при ХМЛ замість нормальної хромосоми з 22 пари є хромосома з вкороченим довгим плечем, за рахунок втрати частини його хромати нової речовини. Ця ознака є високо специфічною для ХМЛ і практично не зустрічається ні при якому іншому захворюванні. При ХМЛ філадельфійська хромосома виявляється постійно, починаючи з ранніх стадій хвороби, і зберігається навіть в періоді повної ремісії [10].
Клінічно виділяють два великі синдроми:
1. Мієлопроліферативний, що зумовлений мієлоїдною інфільтрацією кісткового мозку:
-загальні симптоми, викликані інтоксикацією, розростанням лейкозних клітин в кістковому мозку, селезінці, печінці;
-збільшення печінки і селезінки;
-характерні зміни в кістковому мозку та периферійній крові.
2.Синдром, зумовлений ускладненнями:
а)геморагічний діатез, геморагії, тромбози;
б) гнійно-запальні зміни, зумовлені зниженням активності імунітету (пневмонії, плеврити, гнійні ураження шкіри);
в) сечокислий діатез, внаслідок розпаду гранулоцитів [29].
Клінічні прояви ХМЛ різноманітні. Захворювання може розвинутися як в 15, так і в 80 років. Біля 40% хворих в момент постановки діагнозу не мають ніяких клінічних симптомів. У 20% хворих спостерігається гепатоспленомегалія, у 54% тільки спленомегалія. приблизно у 50% хворих захворювання починається з анемії (Нв < 120 г/л), майже у 60% - з гіперлейкоцитозу, число лейкоцитів > 100 000 мкл [38].