Дисфункция таза диагностируется методами осмотра, пальпации, проведением специальных тестов.
При осмотре оценивается взаиморасположение элементов опорно-двигательной системы. Оценивается положение стоп, в том числе расстояние между ними, лодыжки, коленные суставы, тазобедренные суставы, вертелы, ягодичные складки, подвздошные гребни, кривизна позвоночника, надплечья, плечевой пояс, положение головы относительно позвоночника, плечевого пояса и тазового пояса.
При пальпации оценивают элементы таза в разных положениях. В положении стоя оценивают расположение гребней подвздошных костей. В положении сидя оценивают нижний угол крестца, поясничный сколиоз. В положении лежа на спине оценивают расположение лонных бугорков, расположение пупка, длинны ног. В положении лежа на животе оценивают основание крестца, расположение седалищных бугров.
Для коррекции дисфункции таза используют манипуляционные приемы мануальной терапии. Мануальная терапия включает следующие приемы:
– вентральная мобилизация крестцово-подвздошного сочленения. Пациент находится в положении лежа на животе. Врач проводит вентральную мобилизацию давлением разогнутой правой руки на крестец. Левая рука накладывается сверху на правую, усиливая постепенно нарастающее давление в вертикальном направлении (рис. 21).
Рис. 21. Вентральная мобилизация крестцово-подвздошного сочленения.
– мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в противонутации. Пациент находится в положении больного на животе. Врач стоит сбоку от больного, установив перекрещенные руки так, что основание одной ладони приходится на нижний сегмент крестца, а другой – на заднюю верхнюю ость крыла подвздошной кости. Давление на крестец оказывается в вентро-каудальном направлении, а на крыло подвздошной кости – в вентро-краниальном направлении (рис. 22).
Рис. 22. Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в противонутации
– мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в экстензии с вращением крыла подвздошной кости вперед. Для этого пациент лежит на боку у края стола. Вышележащая нога согнута в коленном суставе, а ее стопа лежит в подколенной ямке разогнутой нижележащей ноги. Ладонью краниально расположенной руки врач контактирует с задней верхней остью крыла подвздошной кости, а ладонью, расположенной каудально – с седалищным бугром. Обе руки синхронно оказывают давление, придающее крылу подвздошной кости вращение вперед (рис. 23).
Рис. 23. Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в экстензии с вращением крыла подвздошной кости вперед.
– мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в положении лежа на спине. Если врач стоит от пациента сбоку, то следует подпирать свой локоть боковой частью туловища. Толчок идет одновременно плечом и туловищем. При необходимости воздействия на другой сустав, врач становится с другой стороны и положение рук меняется (рис. 24).
Рис. 24. Мобилизация подвздошно-крестцового сочленения в положении лежа на спине.
Дополнительно при дисфункции таза проводится мышечно-энергетическая коррекция, которая базируется на суставной биомеханике и нейромышечных рефлекторных механизмах. Нейромышечные механизмы, используемые в мышечно-энергетической технике, представляют изометрическое напряжение и постизометрическую релаксацию, рецепторное торможение, миотатический и антимиотатический рефлексы.
При верхнем смещении лобковой кости проводится коррекция следующим образом:
– исходное положение лежа на спине, КПС на стороне дисфункции на краю стола, нога опущена со стола. Врач фиксирует подвздошную кость со "здоровой" стороны, второй рукой оказывает давление на голень, адекватно сопротивляясь попытке пациента поднять ногу к потолку, затем пациент расслабляет ногу врач в этот момент продолжает давление до ощущения барьера. Повторяется три раза (рис. 25).
Рис. 25. Коррекция при верхнем смещении лобковой кости.
При нижнем смещении лобковой кости проводится коррекция:
– исходное положение пациента на спине. Врач стоит на противоположной стороне дисфункции. Врач сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, осуществляет аддукцию и небольшую внутреннюю ротацию до ощущения барьера, пальпируя при этом второй рукой КПС. Второй рукой обхватывает седалищный бугор на стороне дисфункции и смещает его краниально до барьера. Пациент при этом давит ногой каудально против сопротивления врача, пытаясь осуществить экстензию в тазобедренном суставе (рис. 26). Повторяется три раза.
Рис. 26. Коррекция при нижнем смещении лобковой кости.
При передней ротации подвздошной кости проводится коррекция:
– исходное положение пациента на животе у края со стороны дисфункции, нога согнута в КПС и опущена за край стола. Врач придает ноге пациента положение отведения, наружной ротации и флексии до барьера, стопа упирается в бедро врача, который поддерживает снизу колено пациента. Второй рукой врач контролирует изменения положения КПС (рис. 27). Повторяется 3–5 раз.
Рис. 27. Коррекция при передней ротации подвздошной кости.
При задней ротации подвздошной кости проводится коррекция:
– исходное положение пациента – на животе. Врач стоит со стороны, противоположной дисфункции, поднимает ногу, согнутую в коленном суставе под прямым углом, до ощущения свободы в КПС и доводит до барьера. Вторая рука – на гребне подвздошной кости, оказывает давление вдоль гребня подвздошной кости. Пациент давит коленом на руку врача вниз, затем – расслабление, в этот момент врач усиливает экстензию в тазобедренном суставе (рис. 28). Повторяется 5 раз.
Рис. 28. Коррекция при задней ротации подвздошной кости.
При дисфункции типа "крыло наружу" проводится коррекция:
– исходное положение пациента на спине, врач сбоку у стороны дисфункции. Нога на стороне дисфункции сгибается в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом, одна кисть располагается под подвздошной костью и смещает ее кнаружи, второй рукой врач приводит согнутую ногу до барьера – оба движения проводятся одновременно. Пациент пытается отвести ногу против сопротивления руки врача – расслабление – врач усиливает давление до барьера (рис. 29). Повторяется 3 раза.
Рис. 29. Коррекция при дисфункции типа " крыло наружу".
При дисфункции типа "крыло внутрь" проводится коррекция:
– исходное положение пациента на спине, врач сбоку у стороны дисфункции. Одной рукой врач сгибает колено и бедро пациента и располагает стопу с наружной стороны колена второй ноги, отводя ногу до барьера, располагая кисть в области внутренней поверхности согнутого колена, вторая кисть фиксирует таз в области подвздошной кости на стороне противоположной дисфункции. Пациент пытается осуществить внутреннюю ротацию против сопротивления врача, расслабление, в этот момент врач усиливает наружную ротацию до нового барьера (рис. 30). Повторяют 3 раза.
Рис. 30. Коррекция при дисфункции типа "крыло внутрь".
Коррекция истинной разницы длины ног проводится ортопедической стелькой.
Обязательным условие при использовании данного метода консервативного лечения при асимметрии таза, является применение симметричной лечебной гимнастики, для достижения стойкой и продолжительной коррекции дисфункции таза.
Контрольные осмотры проводят каждые три месяца.
4.4. Особенности ведения пациентов в возрасте до одного года.
Диагноз асимметрии таза можно поставить в возрасте до одного года. Клиническая картина полностью соответствует клинике дисплазии тазобедренных суставов, а именно наблюдается асимметрия половой щели у девочек, асимметрия ягодичных складок, изменены контуры передней брюшной стенки (с одной стороны рельеф ее гладкий, а с другой определяется выступание крыла подвздошной кости, обусловленное сагиттальной ориентацией подвздошной кости таза).
Рентгенологическое исследования таза подтверждало, что именно с этой стороны ограничено отведение бедра до горизонтальной плоскости, так как половина таза ориентирована в пространстве неправильно, не во фронтальной, а ближе к сагиттальной плоскости. Данные КТ подтверждали это. Кроме того, измерение расстояний от пупка до передне-верхних остей подвздошных костей и относительных длин нижних конечностей подтверждали их асимметрию. Антропометрические измерения не всегда соответствовали данным рентгенологических исследований, это связано с тем, что у некоторых пациентов сформирована многоплоскостная деформация таза, что подтверждалось пространственным компьютерным конструированием (рис.31).
Рис. 31. КТ – пространственное компьютерное конструирование.
Данным методом было пролечено 20 пациентов, что составило 14.5 % от общего числа пролеченных больных. Он включал следующие методы лечения: массаж; лечебную гимнастику; постизометрическую релаксацию мышц (ПИР).
Массаж и лечебная гимнастика проводятся в помещении при температуре 20–22°С на пеленальном столе, а в домашних условиях – на обычном столе. На стол кладут вчетверо сложенное байковое одеяло, сверху клеенку и чистую индивидуальную пеленку. Ребенка на время процедур полностью обнажают.
Массаж детям до одного ода проводят по общепринятой методике (Красикова И.С., 1997), особенностью является то, что все приемы проводят легко и нежно, движением в лучезапястном суставе, так, чтобы на тело ребенка падала только тяжесть кисти. Массаж включает:
· массаж спины – поглаживание, растирание, глубокое разминание кончиками пальцев рук массажиста – 4–5 приемов;
· массаж ягодиц – поглаживание, растирание, глубокое разминание;
· массаж ног – поглаживание, растирание, глубокое разминание кончиками пальцев рук массажиста – 4–5 приемов, детям до 4 месяцев проводится дифференцированный массаж ног с целью снижения их гипертонуса;
· массаж живота – круговое поглаживание 5–6 раз, встречное поглаживание 5–6 раз, поглаживание и растирание косых мышц живота 5–6 раз, круговое поглаживание 5–6 раз.