- 8 -
цах - к высвобождению лактата и пирувата, поскольку глюкозо-6-фосфат не может превращаться в глюкозу, а вступает на гликолитический путь.
Еще раз хочу подчеркнуть, что гликогенолиз может рассматриваться как адекватное средство адаптации только к острым потребностям организма в глюкозе.Судите сами, полный гликогенолиз мог бы обеспечить поступление в кровь не более 60 г глюкозы,или всего 240 кал.В условиях длительного дефицита глюкозы (голодание, нарушение реабсорбции глюкозы в почках,диабет) в ход идет другой,более продолжительный механизм - глюконеогенез, с которым вы подробно знакомились в курсе биохимии.Как правило,глюконеогенез сопровождается быстрым поступлением новообразованной глюкозы в кровь за счет "гипертрофии" глюкозо-6-фосфатазы.Единственной другой тканью, в которой возможен глюконеогенез и превращение глюкозо-6-фосфата в глюкозу, является корковый слой почек.
Особую группу представляют болезни накопления гликогена, или 2гликогенозы 0.В основе этой патологии лежит энзимдефект, который
проявляется необычной структурой гликогена или его иэбыточным накоплением.Наиболее часто встречаются 6 типов гликогенозов, о которых мы вкратце и поговорим.
2Тип I (гликогеноз Гирке) 0 - следствие дефицита глюкозо-6-фосфатазы.Встречается наиболее часто,проявляется гипогликемией, на-
коплением гликогена в печени и почках, ацидозом (за счет накопления лактата) и гепатоспленомегалией.Больные отличаются малым ростом.
2Тип II (гликогеноз Помпе) 0 - обусловлен дефектом кислой альфа-1,4-глюкозидазы.Отличается от других гликогенозов тем, что де-
фектным становится лизосомальный фермент. Проявляется генерализованным накоплением гликогена, поражением печени, почек, нервной системы, гипертрофией миокарда. Болезнь быстро прогрессирует и никакое лечение не в сосоянии предотвратить смерть больного.
2III тип (лимитдекстриноз, болезнь Кори, Болезнь Форбса) 0 - вызывается дефицитом амило-1,6-гликозидазы. Больным свойственны гепатомегалия, мышечная, слабость, гипогликемия натощак, "кукольное личико". Течение относительно доброкачественное.
2IV тип (амилопектиноз, болезнь Андерсена) 0 - редко встречающаяся тяжелая форма гликогенозов. Для нее характерен цирроз печени с желтухой и печеночной недостаточностью, развивающийся в грудном
- 9 -
возрасте. Отложение гликогена генерализованное, гликоген структурно изменен с очень длинными наружными ветвями. До сих пор не предложено никакого лечения, кроме симптоматического.
2V тип (недостаточность миофосфорилазы, болезнь Мак-Ардла) 0 - вызван дефицитом фосфорилазы, активирующей бета-киназу в мышцах и
печени. Интересна история этого заболевания. Первый случай был
расценен как психосоматическое нарушение. У больного в покое отсутствовали какие бы то ни было симптомы, но даже после умеренной нагрузки возникали боли в мышцах. Первые проявления болезни возникают обычно в 25-30 лет. Печень не поражается, структура гликогена нормальна, нет смертельных исходов, т.к. гамма-амилаза совместно с амило-1,6-гликозидазой расщепляют гликоген до глюкозы. Единственный признак - миастения, особенно после физической активности.
2VI тип (недостаточность печеночного фосфорилазного комплекса, 2болезнь Херса) 0 - дефект печеночной фосфорилазы, ведущий и избы-
точному накоплению нормального гликогена в печени. Отмечают гепатомегалию, легкое замедление темпов роста. Прогноз для жизни хороший, умственное развитие нормальное.
Достаточно редко встречается гликогеноз 2VII типа (дефект мы- 2шечной фосфофруктокиназы, болезнь Терье) 0, схожий с болезнь
Мак-Ардла и проявляющийся нарастанием уровня лактата и пирувата в крови после мышечной работы.
О нарушении транспорта и утилизации глюкозы мы поговорим позже, когда будем рассматривать гипо- и гипергликемические состояния.
23. ГИПОГЛИКЕМИЯ
В норме концентрация глюкозы в плазме в течение суток колеблется в относительно узких границах (от 3,5 до 5,5 ммоль/л). Однако при некоторых физиологических, а чаще патологических условиях уровень глюкозы может снижаться.
Признаки и симптомы гипогликемии относительно неспецифичны и могут быть спутаны с другими органическими нарушениями. Проблему еще больше усложняет отсутствие единого мнения в отношении точной нижней границы нормы сахара в крови. Гипогликемию легче определить в клинических понятиях, чем в количественных терминах. она
- 10 -
представляет собой снижение уровня глюкозы плазмы до таких значений, когда появляются клинические симптомы, исчезающие после нормолизации снижения глюкозы. Скорость развития гипогликемии зависит от пола больного, быстроты снижения уровня глюкозы, исходного содержания глюкозы.
В среднем принято считать, что гипогликемия развивается при снижении уровня глюкозы до 2,5-3,0 ммоль/л.
Предпринимались различные попытки классифицировать гипогликемию, породившие массу стратификаций как простых, так и очень громоздких.
Мы предлагаем вам наиболее удобную, основанную на характеристике условий, в которых развивает гипогликемия. С этих позиций можно выделить 3 основные виды гипогликемий:
I - гипогликемия натощак:
а) инсулинпродуцирующая опухоль бета-клеток;
б) гипогликемия поврежденных с кетозом.
II - гипогликемия после еды:
а) спонтанная реактивная гипогликемия;
б) ранние стадии сахарного диабета.
III - индуцированная гипогликемия:
а) алкогольная гипогликемия;
б) передозировка инсулина.
Гипогликемия натощак характеризуется неэффективностью поддержания нормального уровня глюкозы в условиях воздержания от пищи .
В состоянии натощак глюкоза в организме человека потребляется почти исключительно мозгом. Небольшие количества ее потребляются также форменными элементами крови. Совершенно иная ситуация складывается в инсулинзависимых тканях, таких, как мышцы и жировая ткань, которые практических не потребляют глюкозу при голодании, длящемся 12 ч и более. Если голодание продолжается более 12-14 часов, то включаются дополнительные механизмы поддержания эугликемии. Мозг утилизирует глюкозу со скоровстью 125 г/сут, поэтому запасов гликогена в печени явно недостаточно. На помощь приходит глюконеогенез и липолиз с последующим окислением жирных кислот и прогрессивным повышением в плазме уровня кетоновых тел (бета-оксимасляная кислота, ацетон и ацетоуксусная к-та). При более длительном голодании (дни и недели) в ход идут запасы белка, что не-
- 11 -
минуемо приводит к смерти (если вовремя не остановиться).
Таким образом, поддержание эугликемии в состоянии натощак зависит от 3-х основных факторов:
1) гормональной среды, характеризующейся исходным или сниженным уровнем инсулина и исходным или повышенным уровнем глюкагона, СТГ и кортизола;
2) печени, в которой не нарушены процессы гликогенолиза и глюконеогенеза;
3) субстратов процессов глюконеогенеза.
Следовательно, гипогликемию натощак можно подразделить на эндокринную, печеночную и субстратную. Разнообразие этиологических и патогенетических вариантов этого типа гипогликемии позволило выделить ее в отдельную категорию и дать более подробную классификацию.
Итак, 2гипогликемия натощак 0 подразделяется:
21. Эндокринная
а) Избыток инсулина или инсулиноподобных факторов:
1) островковоклеточные опухоли, продуцирующие инсулин;
2) внепанкреатические опухоли, вызывающие гипогликемию.
б) Дефицит СТГ:
1) гипопитуитаризм;
2) изолированный дефицит СТГ.
в) Дефицит кортизола:
1) гипопитуитаризм;
2) изолированный дефицит АКТГ;
3) Аддисонова болезнь.
22. Печеночная
а) болезни накопления гликогена;
б) дефицит ферментов глюконеогенеза;
в) острый некроз печени:
1) отравления;
2) вирусный гепатит.
г) застойная сердечная недостаточность.
23. Субстратная
а) гипогликемия беременных;
б) гипогликемия новорожденных с кетозом;
в) уремия;
г) алиментарная недостаточность.
- 12 -
24. Прочие причины
а) аутоиммунная инсулиновая гипогликемия.
Поговорим более подробно о некоторых из них.
2Островковоклеточные 0 опухоли pancreas вызывают гипогликемию за счет гиперпродукции инсулина. В 90% случаев они обнаруживаются у лиц старше 30 лет. Состоит опухоль из гроздьев типичных бета-клеток. Патогенез гипогликемии у таких больных сводится либо к абсолютному повышению уровня инсулина в плазме натощак или во время физической работы, либо к отсутствию снижения уровня инсулина, которое в таких условиях происходит в норме.
Гиперинсулинемия ингибирует гликогенолиз и тормозит глюконеогенез за счет прямых влияний на печень и угнетения липолиза и мобилизации аминокислот. Этот эффект усугубляется еще и тем, что стимулируется поглощение глюкозы мышечной и жировой тканями.
Клинические симптомы могут носить спорадический характер, перемежаясь с бессимптомными периодами. Типично развитие гипогликемии ночью и перед завтраком или их усугубление при физической нагрузке.
У новорожденных и детей нередко встречается гиперинсулинемическая гипогликемия в отсутствие выявляемой аденомы. В таких случаях часто обнаруживают 2 незидиобластоз 0 - увеличение массы остров-
ковых клеток с непрерывным образованием их из эпителия протоков.
Масса этих клеток больше 10% от всей паренхимы, тогда как в норме она составляет менее 3%.
2Синдром Беквита 0 у новорожденных характеризуется макроглоссией, висцеромегалией, микроцефалией, пупочной грыжей и, естествен-
но, гиперинсулинемией и гипогликемией.