2Внепанкреатические опухоли 0 (карциномы, саркомы), локализованные, как правило, в забрюшинном пространстве, могут вызывать гипогликемию либо за счет:
1) секреции инсулиноподобных веществ;
2) высокой скорости утилизации глюкозы;
3) за счет неидентифицированного механизма торможения печеночной продукции глюкозы.
Такие опухоли растут медленно и могут достигать больших размеров. 2Гипогликемия при дефиците гормонов 0 2 0обусловлена снижением
или отсутствием их контринсулярного эффекта.
- 13 -
2Гипогликемия при заболеваниях печени 0 была частично нами уже рассмотрена (гликогенозы). Следует отметить, что это состояние
встречается, и нередко, при вирусных гепатитах и тяжелых токсических поражениях печени.
Помимо снижения уровня инсулина, присутствия регуляторных гормонов и сохранности глюконеогенеза в печени, продукция глюкоза натощак требует и присутствия 2 субстратов-предшественников 0, осо-
бенно аланина. У здоровых лиц скорость высвобождения аланина из
мышц определяет скорость глюконеогенеза при голодании. Физиологическое снижение уровней аланина и глюкозы встречается при нормально протекающей беременности.Дефицит аланина играет существенную роль в патогенезе гипогликемии с кетозом у новорожденных и детей; у больных с уремией, у лиц с резко выраженным истощением.
В Японии и Скандинавии наблюдали больных, у которых гипогликемия была связана с присутствием в крови антител к инсулину. Предполагаемый механизм этой 2 аутоиммунной инсулиновой гипоглике-
2мии 0 заключается во внезапном выходе свободного инсулина из большого пула связанного с антителами инсулина. Гипогликемия может
развиваться как натощак, так и после еды.
Следующая больша группа гипогликемий - это 2 гипогликемии после
2еды 0, или 2 реактивные гипогликемии 0. Это состояние можно определить как уменьшение содержания глюкозы в плазме в период перехода от состояния сытости к состоянию голода, достаточное для появления субъективных жалоб. О механизмах этого вида гипогликемии известно немного. Предполагают, что гипогликемия после еды может быть обусловлена либо отсутствием адекватного снижения утилизации глюкозы по мере уменьшения уровня глюкозы в плазме, либо неадекватностью поглощения глюкозы печенью и периферическими тканями. Гипогликемия после еды редко сопровождается угрожающими жизни состояниями в отличие от гипогликемии натощак.
В этой группе выделяют 2 идиопатическую (функциональную) гипог- 2ликемию, алиментарную гипогликемию и гипогликемию на ранних ста- 2диях сахарного диабета 0.
Первая встречается чаще у женщин 25-35 лет, больные внешне не отличаются от здоровых. Жалобы достаточно неспецифичны - тошнота, слабость, сердцебиение. Симптомы эти могут существовать годами, не прогрессируя.
2Алиментарная гипогликемия 0 наблюдается иногда у больных с опе-
- 14 -
рациями на ЖКТ. Гипогликемия выражена больше, чем у больных с
2идиопатической гипогликемией 0.
Считают, что гипогликемия у них обусловлена кишечными, а не панкреатическими дефектами.
Давно известно, что гипогликемия после еды может быть проявлением инсулиннезависимого СД (II типа, диабета взрослых).
У таких больных натощак уровень глюкозы находится в пределах нормы, но рано повышается вследствие недостаточной секреции инсулина и отмечается поздняя гиперинсулинемия.
Из других причин гипогликемию после еды наблюдали при ожирении, почечной глюкозурии и различных гормондефицитных состояниях.
2Индуцированные гипогликемии 0 возникают при:
1) передозировке инсулина и других ССП;
2) приеме алкоголя;
3) врожденных дефектах метаболизма.
Более подробно остановимся на 2 алкогольной гипогликемии 0 ввиду чрезвычайной распространенности ее этиологического фактора. Вна-
чале считалось, что гипогликемию может вызвать самогон и другие
суррогаты алкоголя, но впоследствии было доказано, что этот эффект присущ и чистому этанолу.
2Алкогольная гипогликемия 0 распространена среди пьющих, но мало или совсем не закусывающих лиц. Синдром развивается спустя 6-24 часа после алкогольного эксцесса и поэтому запах алкоголя может не ощущаться. 2 Алкогольная гипогликемия 0 приводит к коме без предшествующих адренергических симптомов, что затрудняет диагностику.
Механизм развития 2 алкогольной гипогликемии 0, вероятно, заключается в уменьшении продуцирования глюкозы печени из-за угнетения
алкоголем глюконеогенеза (снижение использования лактата и аланина).
Клинические проявления гипогликемии обусловлены двумя факторами: 1) снижением уровня глюкозы в головном мозге (нейрогликопения); 2) стимуляцией симпатоадреналовой системы.
Почему именно клетки головного мозга наиболее чувствительны к гипогликемии? Они получают энергию за счет аэробного окисления глюкозы и не способны: 1) накапливать глюкозу в значительных количествах; 2) синтезировать глюкозу; 3) метаболизировать другие субстраты, кроме глюкозы и кетоновых тел. Причем, последние удовлетворяют энергетические потребности мозга в незначительной сте-
- 15 -
пени; 4) извлекают в недостаточных количествах глюкозу из внеклеточной жидкости; инсулин не способствует поступлению глюкозы из внеклеточной жидкости в нейроны.
2Нейрогликопения 0 проявляется головной болью, утомляемостью, помрачением сознания, галлюцинациями, судорогами и комой. Судоро-
ги могут быть как местными, так и генерализованными. Кроме того
могут быть локальные нарушения ЦНС, такие, как гемиплегия и афазия.
2Симптомы адренергической стимуляции 0 включают сердцебиение, возбуждение, потливость, дрожь и чувство голода. Они появляются
раньше, чем все прочие, предупреждая о надвигающейся коме. Приступ можно оборвать, приняв глюкозу или углеводсодержащую пищу. Лечение гипогликемии заключается в замедленном введении 50-70 мл 40% р-ра глюкозы, можно повторно.
Гипогликемическую кому, безусловно, определяет нейрогликопения. Если вспомнить классическое определение комы как "ареактивного состояния, при котором пробуждение субъекта невозможно", то становится понятной и такая формулировка этого состояния как "недостаточность мозга".
Состояние, связанное с повышением уровня глюкозы в плазме вы-
ше нормы называют 2 гипергликемией 0. Чаще всего это признак сахарного диабета, но вы должны помнить и о том, что гипергликемия может встречаться у больных с различными видами стрессов (обширные ожоги тела, сепсис и т.д.). Этот феномен определяется избыточной продукцией, а также снижением утилизации глюкозы, и является следствием взаимодействия инсулина и контринсулярных гормонов (таких, как глюкагон, катехоламины, СТГ и кортизол). Транзиторная гипергликемия может развиться у здоровых лиц после приема богатой углеводами пищи, или при внутривенном введении глюкозосодержащих растворов пациентам.
Но чаще всего гипергликемия сопровождает такое заболевание как сахарный диабет.
Первое упоминание о нем относится к 600 г до н.э.: "Когда врач находит у больного сладкую мочу, он считает, что болезнь не излечима". Свою лепту внесли в изучение сахарного диабета Цельс, Аретий и Авиценна, но только в 1877 году Лансерэ предположил существование причинно-следственной связи между повреждением pancreas и развитием диабета у человека.
- 16 -
В 1889 году фон Мерингом и Минковским получен экспериментальный сахарный диабет у собаки после панкреатэктомии. В 1909 году де Мейер назвал гипотетический гормон островко Лангерганса "инсулином", а в 1921 году Бантинг и Бест открывают этот гормон у собак и становятся Нобелевскими лауреатами.
История изучения диабета, инсулина, его антагонистов, а также регуляции обмена веществ организма отражает по существу историю биологии и медицины.
2Сахарный диабет 0 представляет собой хроническое нарушение всех видов обмена веществ (преимущественно углеводного), обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью и характеризующееся стойкой гипергликемией.
Сахарным диабетом страдают около 2% всего населения Земли и с каждым годом эта цифра увеличивается.
Примерно до 1950 года сахарный диабет считался единым заболеванием, наследуемым одинаково. Впоследствии эти представления были пересмотрены и в 1979 году принимается следующая классификация сахарного диабета:
21. 0 2Спонтанный сахарный диабет
- тип I, или инсулинозависимый (ювенильный), возникает в результате недостаточной секреции инсулина бета-клетками.
- тип II, или инсулинонезависимый (диабет взрослых), инсулиноплеторический, обусловлен нечувствительностью клеток к инсулину. Инсулинорезистентность вызвана различными рецепторными и пострецепторными нарушениями. Различают следующие группы собственно рецепторных нарушений:
1) 2количественные 0 нарушения рецепторов инсулина:
а) усиленная деградация
б) нарушение биосинтеза рецептора
2) 2 качественные 0нарушения рецептров инсулина:
а) нарушение фосфорилирования рецептора
б) ненормальная связь рецептора с гормоном
Пострецепторные формы подразумевают нарушения во внутриклеточных звеньях реализации гормонального эффекта (начиная с ингибирования аденилатциклазы и понижения содержания цАМФ).
22. Вторичный диабет
- заболевания поджелудочной железы (pancreatectomia, недостаточность функции)
- 17 -
- гормональные нарушения: избыточная секреция контринсулярных гормонов (акромегалия, синдром Кушинга)
- лекарственный
- связанный со сложными генетическими синдромами (атаксия-телеангиэктазия и т.п.)
23. Нарушение толерантности к глюкозе 0 (латентный диабет)
24. Диабет беременных 0 (нарушение толерантности к глюкозе во время беременности).
В настоящее время и эта классификация перестала удовлетворять клиницистов, поскольку появились новые формы сахарного диабета, например, MODY-диабет (диабет взрослого типа типа у детей).