2. Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие).
3. Травмы (в том числе и аборты, психические травмы).
4. Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др).
5. Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания.
6. Хромосомные аномалии.
7. Социально-профессиональные вредности.
Классификация преждевременных родов:
· Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен).
· Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин.
Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности :
1. Постельный режим.
2. Покой (исключаем даже влагалищное исследование).
3. Психотерапия.
4. Седативы, транквилизаторы.
5. Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков:
· b- адреномиметики:
--партусистен;
--сальбутамол;
--алупент;
--ритодрин;
--генипрал;
--бриканил.
Партусистен назначается по схеме:
Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения b-миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция).
· Антагонисты кальция:
- изоптин (феноптин, веропамил);
- нифедипин (коринфар, кордипин).
Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней.
· Ингибиторы простагландинсинтетазы:
- индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут .
Курс - 5 дней.
· Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами:
- 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы ) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра.
· Прочие токолитики:
- спазмолитики (но-шпа, папаверин и др).
- сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл).
Течение преждевременных родов:
1. Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать.
2. Аномалии родовой деятельности.
3. Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды).
4. Травмы матери и плода (чаще интранатальные).
5. Кровотечения из матки, половых путей.
Ведение преждевременных родов(в специальном род.доме по недонашиванию):
1. Лечение гипоксии.
2. Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода).
3. Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию.
4. Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ).
5. Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином.
6. Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р.
7. Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином).
8. Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия.
9. Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются.
Профилактика недонашивания:
1. Здоровый образ жизни, покой.
2. Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др).
3. Санатории для беременных.
4. Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша).
5. Своевременная госпитализация.
6. Послеродовой отпуск.
Переношенная беременность.
Признаки:
1. Прекращение увеличения веса беременной.
2. Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия).
3. Высокое стояние дна матки.
4. Ограничение подвижности плода.
5. Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды).
6. Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании).
7. При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока.
8. УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа.
9. Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков.
10.Гормональный тест : ¯ содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока).
Тактика :
· При пролонгированной беременности - выжидательная.
· При переношенной беременности:
1. переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению.
2. после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2 ) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС.
Профилактика перенашивания :
· Здоровый образ жизни.
Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания.
Аномалии родовой деятельности
Аномалии родовой деятельности - это нарушения сократительной активности матки, которые приводят к патологическому течению родового акта, увеличению числа оперативных вмешательств, возникновению осложнений у матери и новорождённого.
Классификация:
· Патологический прелиминарный период.
· Слабость родовой деятельности:
а) первичную;
б)вторичную;
в)слабость потуг.
· Чрезмерная родовая деятельность.
· Дискоординированная родовая деятельность.
Патологический прелиминарный период - это нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Они продолжаются более 6 часов, нарушается ритм сна и бодрствования (за счёт болей), что ведёт к утомлению женщины, отсутствует готовность организма к родам.
Тактика при патологическом прелиминарном периоде: женщину помещают в предродовую палату, выполняют кардиотокографию (КТГ) и проводят мониторинг. КТГ позволяет регистрировать описанные выше схватки. Наблюдение - не менее 6 часов. Патологический прелиминарный период - это относительное показание к КС.
Лечение:
1. Электроаналгезия.
2. Иглорефлексотерапия.
3. Комбинированное введение седативных, аналгетических, спазмолитических (промедол, пипольфен, димедрол, седуксен, но-шпа, папаверин, апрофен, баралгин) и эстрогенных препаратов (синестрол, фолликулин).
4. При выраженном патологическом прелиминарном периоде начинать лечение надо с лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират 20%-10 мл в/в или ГАМК), проводимого анестезиологом.
5. Затем можно применять b-адреномиметики, которые снижают патологическую родовую деятельность.
Слабость родовой деятельности- это родовая деятельность с регулярными схватками, но они короткие, редкие, слабые, без тенденции к учащению, усилению и удлинению и неэффективны (т.е. не приводят к открытию шейки матки). Диагностика должна быть своевременная. Пальпация не позволяет рано диагностировать слабость родовой деятельности, поэтому основным методом ранней диагностики слабости родовой деятельности является кардиотокография: тонус матки снижен (в норме 8-10 мм рт ст), интенсивность схватки менее 30 мм рт ст, продолжительность схватки менее 60 сек, интервал между схватками более 60 сек, частота схваток за 10 мин менее 5 (в норме должно равняться этим значениям).
Лечение слабости родовой деятельности:
1. Это относительное показание к КС.
2. Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то проводят родоусиление.
3. Перед родами назначается касторовое масло, которое стимулирует функцию кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс), применяется прозерин, затем клизма и душ.
4. При утомлении женщины и если она в родах более 9 часов (энергетические ресурсы матки уже исчерпаны) применяется лечебный акушерский наркоз.
5. После пробуждения женщины от наркоза вновь оценивают родовую деятельность и если она остаётся, то проводят родоусиление (простагландин и окситоцин сочетано или последовательно). Окситоцин может применятся в таблетках - дезаминоокситоцин - до 4 таб трансбукально. П/показания к применению окситоцина: рубец на матке, неправильное положение плода, несоответствие между размерами плода и таза (клинически узкий таз), гипоксия плода, угрожающий разрыв матки.