S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Pindololi 0,005
Dtd N 40 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
· Нитратросодержащие препараты: Нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг и др. Являются донаторами оксида азота, который способствует расширению коронарных артерий и периферических сосудов.
Rp.: Trinintrolongi 0,01
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Nitroglycerini 0,0005
Dtd N 20 in tabulettis
S. по 1-2 таблетке под язык при болях в сердце
· Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.
Rp.: Verapamili 0,04
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
· Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.
Rp.: Riboxini 0,2
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
· Кокарбоксилаза: Кофермент, оказывает положительное влияние на трофику миокарда.
Rp.: Sol. Cocarboxylasi 5 ml
Dtd N 5 in ampulis
S. внутримышечно, по 5 мл 1 раз в день
· Клофибрат: Снижает уровень холестерина и β-липопротеидов в крови.
Дневник ведения
28.10.2008
Жалобы: на боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левое плечо, возникают после физической нагрузки (подъем на 2 этаж). Физическая нагрузка сопровождается инспиаторной одышкой, сердцебиением. Постоянную общую слабость и недомогание. Объективно: сознание больного ясное, положение в постели активное. Кожные покровы сухие розовые, высыпаний нет. Переферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставной аппарат без патологий, перломов и видимых деформаций нет. При пальпации обнаружена болезненость коленных суставов. Отеков нет. Температура тела 36,8. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, обе половины груди участвуют в акте дыхания, ритмичное, средней глубины. ЧДД 17 в мин. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Серодечно-сосудистая система: при осмотре области сердца и сосудов патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии слева, умеренной силы, средней резистентности. Перкуторно: правая граница относительной тупости по правому краю грудины в IV м.р., левая граница относительной тупости на уровне левой среднеключичной линии в V м.р., верхняя- в III м.р. слева. Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 62 уд/мин, пульс 62 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 125/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система: язык влажный чистый, видимые слизистые бледно-розового цвета. Живот при осмотре без патологий, при пальпации ненапряжен, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная, размеры по Курлову: 10x9x8 см. Стул регулярный, оформленный 1 раз в сутки. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5-6 раз в сутки.
29.10.2008
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боль за грудиной, иррадиирующую в левую лопатку, после подьема по лестнице, сопровождаюшаяся одышкой, слабость и недомогание. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 110/70, Ps 60 в мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицатнльный. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5-6раз в сутки.
30.10.2008
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на давящую боль за грудиной, сердцебиение, одышку не предьявляет. Жалобы на слабость в течении суток, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 17 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 65 в мин, АД 115/70, Ps 65 уд/мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки
31.10.2008
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на давящую боль за грудиной, сердцебиение, одышку, слабость не предьявляет. Жалобы на слабость в течении суток, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 62 в мин, АД 110/70, Ps 62 уд/мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки
1.11.2008
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на давящую боль за грудиной, сердцебиение, одышку, слабость не предьявляет. Жалобы на слабость в течении суток, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 62 в мин, АД 110/70, Ps 62 уд/мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки
Лист ведения
Гончаров александр владимирович, 57 лет.
Ds: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA, II ФК
| T | ЧД | Ps | АД | 28.10. | 29.10. | 30.10. | 31.10. | 1.11. |
| 38.4 | 190 | |||||||
| 38.2 | 180 | |||||||
| 38.0 | 170 | |||||||
| 37.8 | 160 | |||||||
| 37.6 | 150 | |||||||
| 37.6 | 28 | 130 | 140 | |||||
| 37.4 | 26 | 120 | 130 | |||||
| 37.2 | 24 | 110 | 120 | |||||
| 37.0 | 22 | 100 | 110 | |||||
| 36.8 | 20 | 90 | 100 | |||||
| 36.6 | 18 | 80 | 90 | |||||
| 36.4 | 16 | 70 | 80 | |||||
| 36.2 | 14 | 60 | 70 | |||||
| 36.0 | 12 | 50 | 60 | |||||
| 35.8 | 10 | 40 | 50 | |||||
| Жалобы: | ||||||||
| Боли за грудиной | + | + | - | - | - | |||
| Одышка при нагрузке | ++ | + | - | - | - | |||
| Сердцебиение | + | - | - | - | - | |||
| Слабость | ++ | ++ | + | - | - | |||
| Лечение: | ||||||||
| Конкор 2.5 мг.×2р.д. | + | + | + | + | + | |||
| Аспирин 0.125 гр. ×1р.д. | + | + | + | + | + | |||
| Sol. KCl 10%-30.0 | + | + | + | + | + | |||
| Sol. Glukosae 5 %-200.0 | + | + | + | + | + |
Заключительный диагноз
Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA , II ФК.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
Прогноз
Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больной был выписан из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.
Прогноз для трудоспособности - неблагоприятный так как больной не може выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.
Эпикриз выписной
Больной, 57 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 27.10.2008 по 1.10.2008.
Больной поступил с жалобами на боли за грудиной давящего характера, при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, ключицу, инспираторную одышку, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной давящего характера, одышку. При объективном обследовании выявлено: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1 см. При аускультации тоны сердца глухие. Пульс 62 уд/мин, без особенностей, артериальное давление 125/80 мм. рт. ст. Исходя из анамнеза жизни можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития сердечно-сосудистой патологии: отягощенная наследственность, постоянные стрессы и псиохоэмоциональное перенапряжение, мужской пол, возраст больного – 57 лет, курение (ИК=16).
При дополнительном обследовании выявлены:
· Общий анализ крови от 28.10.2008:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,94
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 4,4х10 /л
Ретикулоциты 0,9%
| Эозино-филы | Базо-филы | миелоциты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
| 2 | - | 0 | 0 | 1 | 57 | 32 | 8 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается