Ишемическая болезнь сердца (стр. 3 из 12)
2. Рентгенография органов грудной клетки, обзорная в 3х проекциях - измерение размеров различных отделов сердца;
3. Функциональные исследования органов:
- Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;
- ЭХОдопплерокардиография - с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;
- Велоэргометрия - показания: определение толерантности больного к физической нагрузке (определение функционального класса);
- Дуплекс БЦС - состояние сосудов бронхиального дерева;
- УЗИ внутренних органов;
- УЗИ щитовидной железы;
Результаты лабораторных исследований
· Общий анализ крови от 28.10.2008:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,94
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 4,4х10 /л
Ретикулоциты 0,9%
| Эозинофилы | Базофилы | Миелоциты | Метамиелоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфоциты | моноциты |
| 2 | - | 0 | 0 | 1 | 57 | 32 | 8 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
· Общий анализ крови от 5.11.2008:
Гемоглобин 139 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
Ретикулоциты 0,8 %
| Эозинофилы | Базофилы | миелоциты | Метамиелоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфоциты | Моноциты |
| 4 | 1 | 0 | 0 | 5 | 61 | 25 | 4 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
· Общий клинический анализ мочи от 28.10.2008:
Количество: 90 мл
Плотность: 1012 мг/л
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения
Слизь: -
Соли: оксалаты
Вывод: в обшем клиническом анализе мочи патологических отклонений не выявлено
· Биохимический анализ крови от 28.10.2008:
Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 8.1 ммоль/л
К- 3,7
Na- 136
Тимоловая проба: 2,5 Ед
Формоловая проба: отр
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
Вывод: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение концентрации мочевины, что может быть связано с нарушение фильтрационной способности почек.
· Анализ крови на сахар от 28.10.2008: 4,5 ммоль/л
Вывод: патологических отклонений не выявлено.
· Липидограмма от 28.10.2008:
Общий холестерин: 6,0 ммоль/л
ЛПВП: 0.70 ммоль/л
ЛПНП: 4,44 ммоль/л
ЛПОНП: о,45 ммоль/л
Вывод: В анализе крови на липиды видим повышение холестерина, ЛПНП, сниженное количество ЛПВП, все это свидетельствует об атеросклероза.
· Исследование крови на RW:
RW - отр.
· Исследование крови на группу и резус фактор:
группа крови: А(II). Rh--
· Рентгенограмма органов грудной клетки28.10.2008:
Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник без деформаций. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок усилен в центральных отделах. Определяется незначительное расширение корней легких. Тени сосудов верхних долей по диаметру меньше таковых нижних долей. Косто-диафрагмальные синусы свободные. Значительно расширена дуга левого желудочка и достигает точки среднеключичной линии, помимо этого определяется расширение дуг легочного ствола и левого предсердия. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце аортальной конфигурации.
Вывод: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации
Функциональные методы исследования
· ЭКГ от 28.10.2008:
Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в’, R1>R2>R3- левограмма, депрессия сегмента ST на 1-2 мм в I, II, AVL, V2 –V4 , высокий и широкий Т.
Вывод: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 28.10.2008:
Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена
Желчный пузырь: нормальных размеров, эхогенность не изменена
Общий печеночный проток: не изменен
Печеночные вены: не изменены
Воротная вена: не изменена
Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна
Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена
Почка:
Слева: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.
Справа: нормальной локализации и эхогенности, расширения ЧЛС нет.
Конкременты в обеих почках, небольшое количество.
Вывод: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Конкременты в обеих почках.
· ЭХО Доплеро кардиографическое исследование от 30.10.2008:
ЛП: 45 ммц
КСР: 32 мм
КСО: 37 мл
КДР: 51 мм
КДО: 124 мл
ЧО: 62 мл
ФВ: 62% по Тейхольцу
Масса миокарда: 654 г
Митральный клапан: неизменен
Створки изменены умеренно, подвижность ограничена, подклапанные сращения нет, кальциноз 3.
Отверстие: округлое, площадь 5 см²
Градиент давления: 5 мм рт ст.
Умеренная регургитация
Артальный клапан: изменен, кальциноз 3-4
Открытие: ограниченно, 14 мм
Градиент давления: 36 мм рт ст
Регургитация небольшая
Аорта в основании: 41 мм, уплотнена
ПП: не увеличено
ПЖ: 22 мм
Легочной клапан: не изменен, физиологическая регургитация
Легочная артерия: не расширена
Трехстворчатый клапан: не изменен, створки не изменены, открытие N, градиент давления 3,5 мм рт ст, небольшая регургитация
МЖП:20,6 мм
ЗСЛЖ:19,4 мм
Перикардиального выпота нет
Заключение: Из данных ЭХО кардиографии видно: небольшой стеноз и недостаточность аортального клапана. Выраженный кальциноз фиброзного кольца и сворок митрального клапана. Гипертрофия левого желудочка, небольшая делятация левого предсердия. Аорта уплотнена. Сердце до 39 мм.
Вывод: Увеличение левого предсердия (45см). Значительное увеличение массы левого желудочка говорит о его гипертрофии, это можно подтвердить увеличением ЗСЛЖ-19,4 мм, МЖП-20,6 мм. Гипертрофию левых отделов сердца можно обьяснить тем, что пациент в юности занимался спортом.Уплотнение аорты говорит о атерогенном процессе.
· УЗИ щитовидной железы 30.10.2008:
Расположение: обычное.
| Правая доля: дл. | 52 мм. | Толщ. | 17 мм. | Ширина: | 22.2 мм. | V: | 9.40 см | V: | 17.0 см |
| Левая доля: дл. | 51 мм. | Толщ. | 15.5 мм. | Ширина: | 20 мм. | V: | 7.60 см | ||
| Перешеек: | 2 мм. |
Контуры: четкие ровные.
Эхогенность: не изменена.
Эхоструктура: однородная.
При ЦДК васкуляризация ткани: обычная.
Лимфоузлы: не лоцируются.
Заклучение: без структурных изменений.
Клинический диагноз
На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предворительный диагноз подтверждается:
На ЭКГ от 28.10.2008. Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: ИБС, стенокардия.
На ренгенограмме: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца - сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больного.
На основании жалоб больной на боли в коленных суставах, усиливающиеся при физических нагрузках, периодически возникающую припухлость, нарушение подвижности, артроз коленного сустава в анамнезе, можно поставить диагноз: двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA, II ФК. Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
Дифференциальный диагноз
Ведущим симптомом при стенокардии являются боли различного характера с иррадиацией, чувство тяжести, дискомфорта, поэтому следует проводит дифференцировать с:
1. С вегетативным кардионеврозом: У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Около половины больных жалуются на боли в перикардиальной зоне. У них часто возникает неадекватная лабильность, драматическое преувеличение своих ощущений. Боль усиливается после психоэмоционального и физического перенапряжения, но не проходит в покое, после приема нитроглицерина.
2. Ревматизм: Жалобы на пребои в работе сердца, одышку, постоянную потливость. Возраст поражаемых молодой- 7-15 лет. Частые ОРЗ в анамнезе, возникает после перенесенной ОРЗ через 2-3 недели. После которого резко повышается температура тела. Так же диагностическими признаками ревматизма считаются симметрическое поражение крупных суставов, что не характерно для стенокардии. Лабораторные данные: нейтрофилия, фибриногенемия. Изменения в иммунограмме.