· Общий анализ крови от 1.11.2008:
Гемоглобин 139 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
Ретикулоциты 0,8 %
| Эозинофилы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
| 4 | 1 | 0 | 0 | 5 | 61 | 25 | 4 |
Вывод: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
· Анализ крови на сахар от 28.10.2008: 4,5 ммоль/л
Вывод: патологических отклонений не выявлено
· Общий клинический анализ мочи от 28.10.2008:
Количество: 90 мл
Плотность: 1012 мг/л
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 2-3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения
Слизь: -
Соли: оксалаты
Вывод: в обшем клиническом анализе мочи патологических отклонений не выявлено
· Биохимический анализ крови от 28.10.2008:
Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Мочевина: 8.1 ммоль/л
К- 3,7
Na- 136
Тимоловая проба: 2,5 Ед
Формоловая проба: отр
АлАТ: 0,19 мкмоль/л
АсАТ: 0,19 мкмоль/л
Вывод: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение концентрации мочевины, что может быть связано с нарушение фильтрационной способности почек.
· Липидограмма от 28.10.2008:
Общий холестерин: 6,0 ммоль/л
ЛПВП: 0.70 ммоль/л
ЛПНП: 4,44 ммоль/л
ЛПОНП: о,45 ммоль/л
Вывод: В анализе крови на липиды видим повышение холестерина, ЛПНП, сниженное количество ЛПВП, все это свидетельствует об атеросклероза.
· Исследование крови на RW от 28.10.2008:
RW - отр.
· Исследование крови на группу и резус фактор:
группа крови: А(II). Rh --
· ЭКГ от 10.01.03:
Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 28.10.2008:
Заключение: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обоих почках.
· Рентгенограмма органов грудной клетки28.10.2008:
Заключение: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца- сердце аортальной конфигурации.
На основании этих данных поставлен диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, ХСН IIA , II ФК.
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия. Двухсторонний деформирующий гонартроз, медленно прогрессирующее течение.
За время пребывания в стационаре получал следующее лечение: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспирин 0,125 х 1 р.д., Sol. KCl 10 % - 30.0, Sol. Glukosae 5 % - 200.0
После проведенного лечения состояние больного улучшилось. У больного уменьшились боли в области сердца, одышка, сердцебиение, изчезла слабость. Объективно после проведенного лечения отмечается: некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1 см, тоны сердца приглушены по всем точкам. Артериальное давление 110/70.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии 1 ноября 2008 года. Рекомендовано:
- «Д»-учет у терапевта
- Избегать тяжелой физической нагрузки и психоэмоционального перенапряжения
- Режим питания - стол №10. Диета: с повышенным содержанием полноценного белка, ограничением легкоусваеваемых углеводов, экстрактивных веществ, поваренной солью и адекватным уровнем витаминов С, Р, РР и группы В. Продукты: печеный картофель, бессолевой хлеб, мясо кролика и птицы, овощи, фрукты, курага, изюм. Кулинарная обработка: все блюда готовят без соли, мясо и рыбу - в вареном виде или с последующим запеканием, поджариванием, овощи- в разваренном и сыром виде. Рекомендуется дробный прием пищи: 4-5 раз в день. Ограничить прием жидкости до 1-1,5 л в сутки
- Прием препаратов: Конкор 2.5 мг х 2 р.д., Аспирин 0,125 х 1 р.д (длительно), при приступах стенокардии прием нитроглицерина 0.0005 гр. сублингвально.
- Бросить курить
- Избегать употребления алкоголя
- Санаторно-курортное лечение
- Госпитализация при проявлениях декомпенмации хронической сердечной недостаточностии.
Использованная литература
1. Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
3. Чазов Е И, «Болезни органов кровообращения», Медицина, 1998
4. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.
5. Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней», Москва «Медицина» 1987г.
6. Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2005 г.
7. Померанцев В.П. «Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней» Москва ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ 2001.
8. Еремушкин Г.Г. «ЭКГ в норме и патологии» Барнауу 2006 г.
9. Осипова И.В., Трубников Г.В. «Схема истории болезни» Барнаул 2004.