У відділенні ендокринної хірургії НЦХ імені М.А. Топчибашева було вивчено історії хвороби 591 хворого у віці від 18 до 74 років, оперованих з приводу БВЕЗ з 1973 по 2003 рік. Було використано дані первинного огляду, протоколи операцій, гістологічні заключення. Морфологічну характеристику хворих на БВЕЗ надано у табл. 2. Частіше БВЕЗ зустрічався у жінок віком від 31 до 50 років (259 – 43,8%). У дослідженнях, проведених в Україні, БВЕЗ частіше спостерігався у жінок віком 41-70 років – 166 (71,2%) осіб. Половину всіх пацієнтів (50,8%), оперованих в Азербайджані, склали особи з гістологічно підтвердженим діагнозом “багатовузловий зоб” (в Україні – 64,4%).
У межах цієї групи хворих у 221 (73,7%) пацієнта спостерігався аденоматозний зоб, а в 79 (26,3%) – колоїдний зоб. Частка аденоматозного зоба в Україні була значно нижчою – 51 пацієнт (34%). Поєднання БВЕЗ з іншими морфологічними формами частково переважало в Азербайджані порівняно з Україною (БВЗ+аденома – 13,9% та 9,4%; БВЗ+хронічний тиреоїдит – 14,4% та 8,2% відповідно). Групи хворих з ІІІ (206 – 34,9%) і IV (208 – 35,2%) ступенем збільшення ЩЗ практично рівнозначні, трохи менша кількість осіб з V (177 – 29,9%) ступенем.
Таблиця 2
Розподіл хворих на БВЕЗ за статтю, віком та морфологічною формою
(Азербайджан)
| Вік | Стать | Морфологічна форма БВЕЗ | Усього | |||||||
| Ч | Ж | БВЗ | БВЗ+хронічний тиреоїдит | БВЗ+аденома | Множинні аденоми | БВЗ+ хронічний тиреоїдит+аденома | Хронічний тиреоїдит + аденома | Хронічний тиреоїдит | ||
| 21-30 | 17 | 108 | 62 | 18 | 17 | 16 | 4 | 7 | 1 | 125 |
| 31-40 | 17 | 136 | 74 | 24 | 14 | 10 | 14 | 16 | 1 | 153 |
| 41-50 | 23 | 123 | 91 | 21 | 16 | 8 | 6 | 3 | 1 | 146 |
| 51-60 | 9 | 97 | 48 | 13 | 21 | 10 | 9 | 5 | - | 106 |
| 61-70 | 7 | 45 | 20 | 9 | 12 | 1 | 6 | 3 | 1 | 52 |
| 71 та старші | 1 | 8 | 5 | - | 2 | 1 | - | 1 | - | 9 |
| Усього | 74 | 517 | 300 | 85 | 82 | 46 | 39 | 35 | 4 | 591 |
| 12,5% | 87,5% | 50,8% | 14,4% | 13,9% | 7,8% | 6,6% | 5,9% | 0,7% | 100% | |
З метою визначення особливостей клінічного перебігу залежно від морфологічної структури БВЕЗ та вивчення віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ було обстежено 144 пацієнти.
Основну частину хворих – 98 (68,1%) – склали пацієнти з БВЗ. Поєднувані форми спостерігались у 35 (24,3%) пацієнтів, множинні аденоми – у 11 (7,6%). Серед 98 осіб з БВЗ у 78 випадках спостерігався переважно мікрофолікулярний аденоматозний зоб, у 20 випадках – переважно макрофолікулярний колоїдний зоб. Найбільша кількість хворих відзначалася у віковій групі 41-50 років – 51 (35,4%), менше – у групах 31-40 – 31 (21,5%) і 51-60 років – 27 (18,8%). Співвідношення чоловіків і жінок склало приблизно 1 : 7. У термін 1-2 роки після оперативного втручання спостерігалося 40 (27,8%) пацієнтів, 3-5 років – 70 (48,6%), 6-10 років – 31 (21,5%), понад 10 років – 3 (2,1%). Визначення рівня ТТГ здійснено у 144 хворих. Вивчення імунологічних показників було проведено у 32 хворих на БВЕЗ (у віці від 18 до 74 років) у доопераційному та післяопераційному періоді. Надалі для становлення можливого впливу імунних порушень на віддаленні результаті хірургічного лікування група обстежених була розширена до 98 пацієнтів (у віці від 18 до 74 років). Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб, близьких за віковою характеристикою до обстежуваного контингенту хворих.
Кількісне визначення ТТГ у сироватці або плазмі крові проводили радіоімунологічним методом за допомогою наборів IMMUNOTECH TSH IRMA; аутоантитіл до тиреоглобуліну у плазмі або сироватці крові людини без попереднього розведення зразків – радіоімунологічним методом за допомогою набору Anti-h-Tg IRMA; антитіл до тиреопероксидази у сироватці крові людини – радіоімунологічним методом за допомогою набору IMMUNOTECH Anti-TPO. Для оцінки стану імунної системи було вивчено:
1) клітинну ланку імунітету:
а) досліджено фенотипічні характеристики Т-клітин та їх субпопуляцій (CD3+, CD4+, CD8+), В-клітин (CD19+), субпопуляцій природних кілерних клітин (CD56+);
б) визначено кількість Т- та В-лімфоцитів методом розеткоутворення (Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1981) та виявлено субпопуляції Т-лімфоцитів (Т-хелпери та цитотоксичні клітини/супресори) (Limatibul S. еt al., 1978);
2) гуморальну ланку імунітету:
а) проведено кількісне визначення імуноглобулінів А, М, G методом радіальної імунодифузії;
б) визначено рівень циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові (Haskova V. et. al., 1978).
Ультразвукове дослідження щитовидної залози та регіональних лімфовузлів проводилося на апараті фірми “TOSHIBA” (Японія) 01 МС 240 А, що працює з частотою датчика 7,5 мГц. Оцінювали ряд ехографічних характеристик ЩЗ та вузлів (ехогенність, однорідність, наявність додаткових включень). Визначали кількість вузлів, локалізацію, їх розміри, структуру, форму, співвідношення із сусідніми органами. Хворим з рецидивами БВЄЗ проводилася ТАПБ, з використанням ультразвукового пункційного датчика (Alom-SSD-630 з лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц, TOSHIBA-77А з лінійним датчиком з частотою 7,5 мГц) з насадкою, що дозволяє спрямовувати спеціальну пункційну голку з набору.
Частоту гена схильності до захворювань ЩЗ і пенетрантності генотипів знаходили на основі дисперсійних рівнянь шляхом вирахування частки адитивної (Ga) і домінантної (Gd) варіанси ознаки за коефіцієнтами кореляції між родичами в альтернативній моделі розкладанням загальної фенотипічної дисперсії на генетичні та середовищні компоненти методом найменших квадратів.
Отримані цифрові дані підлягали статистичній обробці з урахуванням сучасних вимог. Обраховано середні значення отриманих виборок (М), стандартні помилки (m). Для оцінки різниці між варіаційними рядами використовували параметричний t-критерій Стьюдента, непараметричний U-критерій Вілкоксона-Манна-Уітні. Для визначення взаємозв’язків між варіаційними рядами розраховували коефіцієнти кореляції (r), в окремих випадках вираховували c2-критерій Пірсона. Для оцінки якісних ознак вираховували z-критерій, використовуючи програму Biostatistica, версія 4.03, 1998. Принципи прогнозування віддалених результатів хірургічного лікування БВЕЗ були розроблені за участі співробітників БННЦ м. Баку. Для прогнозування віддалених результатів були побудовані прогностичні таблиці для ймовірної оцінки рецидиву та гіпотиреозу за формулою Байеса (Гублер Е.В., 1970) за кількістю незалежних ознак. Порівняльний аналіз даних проведено із застосуванням критерію χ2 Пірсона [Гланц С., 1999]. У випадках, коли кількість показників хоча б в одній групі була меншою за п’ять, результати перевіряли точним методом Фішера. При виконанні обрахунків було використано програму Excel 2002.
Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-морфологічна характеристика. Вивчення морфологічних характеристик БВЕЗ у 233 хворих, оперованих у хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка, залежно від статі виявило, що БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом зустрічався тільки у жінок (9%), а поєднання БВЗ з аденомою ЩЗ спостерігалося у чоловіків майже удвічі частіше, ніж у жінок (17% і 9% відповідно). БВЗ спостерігався у 66% чоловіків і 64% жінок. Частота інших форм теж суттєво не відрізнялася.
У більшості хворих тривалість захворювання склала 5-20 років (66,5%). Доопераційну гормональну терапію отримали 71,2% пацієнтів з БВЕЗ. Усі пацієнти перебували в еутиреоїдному стані (ТТГ – 2,4±0,02 мМЕ/л).
Клінічна характеристика БВЕЗ досить обмежена. Єдиною ознакою, яка спостерігалася у всіх без винятку хворих, була наявність пухлиноподібного утворення на передній поверхні шиї. Найчастіше при БВЕЗ зустрічалися скарги на ускладнення при ковтанні і відчуття задухи (23,3% і 21,3% відповідно). У групі хворих на БВЗ у поєднанні з хронічним тиреоїдитом дещо частіше скаржилися на слабкість (52,6%) і головний біль (42,1%). У пацієнтів з БВЗ у поєднанні з аденомою ЩЗ та множинними аденомами в доопераційному періоді клініка така ж, як і при БВЗ (ускладнення при ковтанні – 22,2% і 19,1% відповідно, задуха – 18,2% і 23,8%). Таким чином, виявлено, що за характером клінічних проявів неможливо визначити морфологічну форму БВЕЗ.
Серед пацієнтів, оперованих з приводу БВЕЗ у відділенні ендокринної хірургії НЦХ імені М.А. Топчибашева, хронічний тиреоїдит та його поєднання з іншими морфологічними формами БВЕЗ у жінок спостерігається частіше, ніж у чоловіків (хронічний тиреоїдит – 0,8% та 0% відповідно; хронічний тиреоїдит + аденома – 6,6% і 1,4%; БВЗ + хронічний тиреоїдит – 15,1% і 9,5%). Аналогічні показники спостерігалися і в Україні. З віком відзначалося збільшення розмірів ЩЗ. Якщо БВЕЗ ІІІ ступеня спостерігався у пацієнтів віком 18-30 років у 52,0% випадках, і V ступеня – у 14,4% (р<0,001), то у віковій групі понад 61 рік БВЕЗ ІІІ ступеня мали 13,7% хворих, і V ступеня – 58,3% пацієнтів (р<0,001), що зумовлено тривалістю захворювання. Кількість хворих у групах пацієнтів з III, IV і V ступенем збільшення ЩЗ практично рівнозначна (34,9%; 35,2%; 29,9% відповідно). В Україні переважну більшість оперованих складали особи з ІІІ ступенем збільшення ЩЗ (84,5%) (р<0,001). Тривалість захворювання у більшості хворих (61,1%) склала 5-20 років. Доопераційна гормональна терапія була проведена 60,4% пацієнтів. У доопераційний період виявити особливості клінічного протікання різноманітних морфологічних форм багатовузлового еутиреоїдного зоба було неможливо, що відповідає результатам, отриманим в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка.