Багатовузловий зоб та рак ЩЗ. У хірургічному відділі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка за період з 1991 по 2001 рік було прооперовано 66 осіб, у яких на фоні багатовузлового еутиреоїдного зоба було виявлено рак ЩЗ. Відсоток поєднання багатовузлового зоба та РЩЗ склав 9,7%, що співпадає з дослідженнями Ларіна О.С. [2002]. Слід зауважити, що дані про частоту РЩЗ при БВЕЗ значно коливаються від 1% до 58,5% спостережень [Кижватов С.И. и соавт., 1996; Рибаков С.І., 2003; Романчишен А.Ф., 1994; Трофимов Е.И., Битюцкий П.И., 1997; Шилин Д.Е. и соавт., 1997; Pelizzo M.R., 1996]. Серед хворих було 59 (89,3%) жінок і 7 (10,6%) чоловіків, що узгоджується з даними літератури про те, що злоякісні новоутворення ЩЗ є відносно рідкісною онкологічною патологією у чоловіків, а жінки хворіють частіше (Яйцев С.В., Привалов В.А., 2002). З 66 випадків раку на фоні багатовузлового зоба у 61 (92,4%) було виявлено папілярну, у 3 (4,5%) – фолікулярну, у 2 (3,0%) – медулярну карциному.
Серед 61 хворого, у яких БВЕЗ сполучався з папілярною тиреоїдною карциномою (ПТК), в 41 (67,2%) випадку спостерігався колоїдний зоб і в 20 (32,8%) – аденоматозний.
ПТК була інкапсульованою у 33 (54,0%) випадках, неінкапсульованою – у 28 (45,9%). Серед інкапсульованих ПТК на фоні БВЕЗ переважали папілярний та фолікулярний підтипи (23 випадки), а з-поміж неінкапсульованих – папілярний і папілярно-фолікулярний (23 випадки). Склеротичні зміни у стромі ЩЗ були незначно вираженими у 19 хворих (31,1%), помірно вираженими – у 4 (6,6%) та значно вираженими – у 10 (16,4%).
Лише у 8 (13,1%) спостереженнях ПТК поширювалася за межі капсули ЩЗ і була віднесена до категорії Т4. Рідко, у 5 спостереженнях (8,1%), відзначено наявність метастазів у регіональних лімфатичних вузлах, двосторонні – лише в 1 випадку (1,6%). Віддалені метастази в легені не зафіксовано. Важливо відзначити, що у 18 (29,5%) хворих діаметр ПТК не перевищував 1 см, що дозволяє віднести її, згідно з гістологічною класифікацією ВООЗ, до папілярної мікрокарциноми.
Крім того, спостерігалося 3 випадки фолікулярної карциноми і 2 випадки медулярної неінкапсульованої карциноми. Фолікулярна тиреоїдна карцинома мала нормофолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T2N0M0) – у 1 хворого, солідно-фолікулярну будову на фоні аденоматозного мікро-макрофолікулярного БВЕЗ (T1N0M0) – у 1 хворого, оксифільноклітинну мікрофолікулярно-солідну будову на фоні гетерогенного БВЕЗ (T2N0M0) – у 1 хворого. Медулярна карцинома була неінкапсульованою у 2 спостереженнях. В одному з них вона мала альвеолярно-солідну будову на фоні макрофолікулярного БВЕЗ і поширювалася за межі капсули залози (T4N0M0); в другому – являла собою інвазивну пухлину солідної будови на фоні гетерогенного БВЕЗ з наявністю двосторонніх регіонарних метастазів та віддалених метастазів у печінці (T4N2M1). У цієї хворої у склерозованій стромі виявлено ще папілярну мікрокарциному діаметром менше 1 см.
Віддалені результати хірургічного лікування. Серед 233 хворих, обстежених в Інституті ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка, рецидиви спостерігалися у 38 (16,3%) осіб. Максимальна частота рецидивів БВЕЗ відзначалася у термін 6-10 років після оперативного втручання (55,3%). Рецидиви БВЕЗ частіше спостерігалися у жінок віком 41-60 років (57,8%). Вивчення частоти рецидивування БВЕЗ залежно від його морфологічної форми показало, що найменша частота рецидивів відзначалася при поєднанні БВЗ із хронічним тиреоїдитом (5,3%), а найбільша – при багатовузловому зобі – 18,7% (колоїдному – 15,2%, аденоматозному – 25,5%). У зв’язку з малою кількістю груп з поєднаними морфологічними формами БВЕЗ аналіз віддалених результатів був проведений для 150 хворих з гістологічно підтвердженим діагнозом колоїдного або аденоматозного багатовузлового зоба.
При БВЗ такі обсяги втручань, як резекція частки та гемітиреоїдектомія здійснювалися рідко. Хворих, що перенесли ці обсяги операцій, було об’єднано в одну групу – “гемітиреоїдектомія і менше”. Хоча ця група хворих (13 осіб) малочисельна, однак за абсолютною кількістю рецидивів (6) можна зробити висновок про їх високу частоту, що не дозволяє рекомендувати виконання цих обсягів операцій у осіб з БВЗ. Рецидиви після резекції частки розвинулися у 3-х хворих з колоїдним зобом (2 – у протилежній частині і 1 – у залишку оперованої частини). Рецидиви після гемітиреоїдектомії розвинулися у 3 хворих у протилежній частці (2 – з аденоматозним зобом і 1 – з колоїдним зобом).
Частота рецидивів після виконання резекції обох часток (68 операцій) склала 22%. Із досліджуваних 15 рецидивів: 8 розвинулося при колоїдному зобі, 7 – при аденоматозному. Після гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 операцій) рецидиви спостерігалися у 6 хворих. У 3 випадках вони розвинулися при колоїдному, у 3 – при аденоматозному зобі. Мінімальна частота рецидивів відзначалася при виконанні гранично субтотальної резекції – 9,1% (1 хворий з аденоматозним зобом).
При колоїдному зобі у групі хворих, що перенесли гранично субтотальну резекцію (11 операцій), не відзначалося рецидивів. При такій морфологічній формі, у зв’язку з невисокою частотою рецидивування (11,1%), можливе виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки. При колоїдному зобі з досліджуваних 15 рецидивів у 3 випадках вузли мали діаметр 1,0 см, у 7 випадках – до 2,0, у 5 – понад 2,0. У 8 пацієнтів спостерігалися солітарні вузли, у 7 – множинні. У більшості спостережень (73,3%) рецидив спостерігався у термін 6-10 років.
При аденоматозному зобі будь-який обсяг втручання (крім тиреоїдектомії) супроводжувався появою рецидиву. Діаметр вузлів склав: 1,0 см – у 5 випадках, до 2,0 см – у 7 випадках, більше 2,0 см – в 1 випадку. У 9 хворих відзначалися одиничні вузлові утворення, у 4 – множинні. У 3 випадках спостерігався рецидив аденоматозного зоба у термін 1-2 роки, у 4 випадках – 3-5 років, у 5 – 6-10 років, в 1 – понад 10 років. Хоча групи хворих є нечисельними, однак, судячи з абсолютної кількості рецидивів при аденоматозному зобі, здійснення таких обсягів втручань, як резекція обох часток ЩЗ та гемітиреоїдектомія у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки, не кажучи вже про гемітиреоїдектомію, є неприйнятним. Для цієї групи осіб рекомендується проведення гранично субтотальної резекції або тиреоїдектомії.
Усім хворим з рецидивами було виконано тонкоголкову аспіраційну пункційну біопсію. При цитологічному дослідженні було підтверджено наявність доброякісного вузлового зоба.
Більшість дослідників у 17-20% випадків виявляли рецидиви колоїдного зоба [Валдина Е.А., 2001; Дедов И.И., 1994; Комиссаренко И.В., 1996; Harrer P. et al., 1998; Seiler C.A. et al., 1999]. Рецидиви аденоматозного зоба одні хірурги виявляли у 68,6% випадків [Шухгалтер И.А., 1990], інші – у 34,1-35,4% [Кузнецов Н.С. и соавт., 1998; Ларін О.С., 2002].
Було проведено аналіз частоти рецидивів при хірургічному лікуванні БВЗ залежно від режимів проведення п/о гормональної терапії та обсягів оперативного втручання. Усіх хворих розділили на 3 групи:
1) адекватна терапія – прийом гормональних препаратів, при якому рівень ТТГ перебуває у межах норми (0,4-4,05 мМЕ/л) – 62 (41,3%) пацієнти;
2) неадекватна терапія – до цієї групи увійшли хворі, які отримали її за короткий період – від 10 днів до 3 місяців, чи більш тривалий, але з рівнем ТТГ, вищим за 4,05 мМЕ/л – 70 (46,7%);
3) терапія не проводилася – 18 (12%).
Частота рецидивів БВЗ серед пацієнтів, які не отримували гормональну терапію (44,4%), була удвічі вищою, ніж у групі осіб, які отримували її неадекватно (22,8%) (р<0,05), і у 7 разів вищою порівняно з особами, які отримували її адекватно (6,5%) (р<0,001). У групі хворих, що перенесли обсяг втручання “гемітиреоїдектомія і менше” (13 осіб), із прослідковуваних 6 рецидивів у 3 випадках застосування гормональної терапії було неадекватним, в 1 випадку вона не проводилася. У пацієнтів, що перенесли резекцію обох часток ЩЗ (68 осіб), спостерігалася пряма залежність частоти рецидивування від проведення гормональної терапії. Якщо у групі осіб, які не отримали гормональну терапію, вона складала 41,6%, то у групі, що отримала неадекватну терапію – 25,7%. Проведення адекватної замісної терапії знижувало частоту рецидивування порівняно з останньою у 5 разів.
Практично така ж частота рецидивування БВЕЗ, як після резекції обох часток ЩЗ, спостерігалася після виконання гемітиреоїдектомії у поєднанні з резекцією контрлатеральної частки (39 осіб): за наявності адекватної гормональної терапії – 5,2%, при неадекватній – 25%. Відсутність гормональної терапії призводила у цієї групи хворих до частоти рецидивування, що удвічі менша порівняно з пацієнтами, які перенесли резекцію обох часток. У групі хворих, що перенесли гранично субтотальну резекцію (11 осіб), рецидив спостерігався лише у 1 хворого, який не отримував гормональну терапію.
Вплив гормональної терапії та морфологічної форми на частоту рецидивування виявив, що остання була найменшою за наявності адекватної гормональної терапії у осіб з колоїдним зобом (2,6%) (1 з 39 хворих). Проведення неадекватної гормональної терапії збільшило її у 9 разів (22,7%) (10 із 44 хворих) (р<0,05), відсутність замісної терапії – у 11 разів (28,6%) (4 з 14 хворих) (р<0,05). У осіб з аденоматозним зобом застосування адекватної гормональної терапії зменшило частоту рецидивів, однак не так суттєво, як у хворих з колоїдним зобом. Проведення адекватної замісної терапії незначно зменшило частоту рецидивів порівняно з групою хворих, які отримували неадекватну терапію, і майже у 8 разів – порівняно із хворими, які її не отримували (р<0,05).