Решение об оперативном лечении больной, страдающей бесплодием, принимают после тщательного обследования самой женщины и ее партнера для окончательной верификации причины бесплодия. В обязательном порядке проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержание гонадотропных и половых гормонов, посткоитальный тест, спермограмму, выполняют УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию, бактериологическое исследование влагалищных выделений. При необходимости перед лапароскопической операцией проводят противовоспалительную терапию.
Лапароскопические микрохирургические вмешательства показаны при бесплодии, обусловленном:
1) спаечным процессом в полости малого таза;
2) сактосальпинксом;
3) фимозом фимбриальных отделов маточных труб;
4) эндометриозом.
Малоэффективны или даже противопоказаны лапароскопические операции при:
1) туберкулезе органов малого таза;
2) гидросальпинксе диаметром более 30 мм;
3) выраженном спаечном процессе в полости малого таза, наличии плотных сращений вокруг маточных труб и яичников с вовлечением в процесс петель кишечника;
4) активном воспалительном процессе в области придатков.
При длительном и неэффективном лечении бесплодия у женщин в возрасте старше 35 лет эффективность лапароскопических вмешательств значительно снижается.
При бесплодии выполняют следующие лапароскопические микрохирургические операции:
1) сальпинговариолизис;
2) фимбриолизис и фимбриопластику;
3) сальпингостомию;
4) сальпингонеостомию;
5) наложение тубо-тубарных анастомозов.
Оперативная техника. Выполнение любой операции по поводу трубного или перитонеального бесплодия требует применения интраоперационной восходящей хромогидротубации. Для этого перед операцией тщательно обрабатывают наружные половые органы и влагалище. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами. Через наружный маточный зев вводят маточную канюлю. Пулевые щипцы и канюлю фиксируют друг к другу. Хромогидротубацию проводят в начале операции для определения уровня обструкции маточной трубы. После окончания лапароскопического вмешательства на маточных трубах хромогидротубация подтверждает эффективность выполненной операции. Уровень обструкции маточной трубы можно определить по заполнению ее жидкостью. Отсутствие заполнения маточной трубы вводимой жидкостью свидетельствует о ее непроходимости в истмической части. Для проведения хромогидротубации используют изотонический раствор натрия хлорида, окрашенный метиленовым синим.
Выбор способа операции зависит от уровня обструкции и степени выраженности спаечного процесса в малом тазу.
Сальпинговариолизис. Как правило, вводят 3 троакара: один диаметром 10 мм (для лапароскопа) – через миниразрез в области пупка, два диаметром 5 мм (для инструментов) – в правой и левой подвздошных областях. Операционный стол переводят в положение Тренделенбурга. После осмотра органов малого таза определяют выраженность спаечного процесса в области яичников и маточных труб. Спайки вокруг маточных труб, как правило, тонкие и не содержат сосудов, поэтому их рассекают ножницами. Грубые васкуляризованные спайки коагулируют. Электрокоагуляцию сращений и спаек необходимо производить очень аккуратно, чтобы не повредить электрическим током маточную трубу или петли кишечника. После рассечения всех спаек добиваются нормального анатомического взаимоотношения яичников и маточных труб.
После окончания операции брюшную полость тщательно промывают несколькими литрами изотонического раствора натрия хлорида с добавлением гепарина, что позволяет удалить все сгустки крови ипрепятствует образованию спаек. Некоторые гинекологи (R. Soderstrorn, 1998) рекомендуют в конце операции в полость малого таза вводить 200 – 300 мл раствора Рингера, содержащего 500 мг гидрокортизона, что также предупреждает образование спаек в послеоперационный период.
По данным Американской ассоциации гинекологов (1998), эффективность сальпинговариолизиса составляет 60 – 65%, по данным канадских гинекологов, – 60% (V. Gomel, 1997).
2) Фимбриолизис. Фимоз фимбриальной части маточных труб является частой причиной трубного бесплодия. Лапароскопическая операция при этой патологии заключается в следующем. Вначале рассекают все спайки и сращения вокруг маточных труб, выполняя адгезиолизис, и выделяют фимбриальную часть маточной трубы. В просвет маточной трубы вводят диссектор в сомкнутом состоянии. Раскрывая бранши зажима в просвете маточной трубы, добиваются освобождения слипшихся фимбрий. Процедуру необходимо выполнять очень аккуратно, так как при грубых манипуляциях возможно кровотечение из поврежденных фимбрий, что может потребовать применения электрокоагуляции. Электрокоагуляция фимбриальной части маточной трубы нежелательна, так как может приводить к повторному образованию сращений. Проходимость маточной трубы подтверждается при интраоперационной хромогидротубации. По данным V. Gomel (1997), R. Soderstrom (1998), эффективность фимбриолизиса составляет 48 – 50%, по данным H. Reich (1995), W. Parker (1997), – 26 – 61%.
Сальпингостомия. Операцию выполняют при тугом заполнении маточной трубы раствором метиленового синего. Рассечение ампулярной части маточной трубы можно производить с помощью углекислотного лазера либо при помощи L-образного тонкого электрода. После рассечения ампулярной части маточной трубы производят выворачивание фимбрий, для чего края разреза по периметру коагулируют точечными касаниями электрода либо накладывают лапароскопические швы.
Эффективность сальпингостомии составляет, по данным большинства гинекологов, от 20 до 37%, внематочная беременность при этом наблюдается у 5–18% больных (V. Gomel, 1997; R. Soderstrom, 1998; C. Nezhat, 1998; S. Osher, 1998).
Сальпингонеостомия. Операция заключается в создании нового искусственного отверстия в ампулярной части маточной трубы. Операцию производят при невозможности вскрыть трубный просвет в фимбриальной части. Эффективность операции значительно ниже, чем сальпинговарио- и фимбриолизиса.
Тубо-тубарные анастомозы. При непроходимости истмических частей маточных труб либо при желании пациентки забеременеть после лапароскопической стерилизации выполняют микрохирургические тубо-тубарные анастомозы. Как правило, их накладывают под микроскопом, используя микрохирургическую технику при открытой операции. Но в последние годы некоторые гинекологи начали накладывать тубо-тубарные анастомозы при лапароскопических операциях, используя технику лапароскопического шва. Учитывая немногочисленность наблюдений, эффективность этой лапароскопической процедуры определить трудно.
Операции при эндометриозе. Эндометриоз – это прогрессирующее, часто дегенеративное заболевание, которое поражает 10–15% женщин репродуктивного возраста. В настоящее время основными методами лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, являются гормональная терапия и оперативная эндоскопия.
Гормональная терапия оказывается эффективной в устранении боли и гистологических проявлений эндометриоза. Около 70 – 80% пациенток отмечают значительное клиническое улучшение. Однако часто это только временная ремиссия, и у большинства женщин симптомы заболевания появляются уже через несколько месяцев после окончания курса лечения. Убедительных доказательств эффективности какого-либо вида медикаментозного лечения при бесплодии, связанном с эндометриозом, нет. Фактически гормональная терапия временно снижает вероятность наступления беременности во время лечения путем подавления овуляции. Иногда гормональную терапию прекращают из-за побочных реакций, частота которых составляет при использовании даназола 9,7–20%, золадекса – 1–6%.
Возможно, оптимальным методом лечения бесплодия, связанного с эндометриозом, является оперативная лапароскопия, которая может уменьшить или задержать прогрессирование эндометриоза у большинства (до 92%) пациенток и позволяет рассчитывать на наступление беременности у 60% в течение 6 мес. После хирургического вмешательства.
Применение лапароскопии для диагностики наружного эндометриоза привело к возрастанию частоты его выявления, особенно малых форм (D.C. Martin и соавт., 1995). Хирургическое инвазивное лечение эндометриоза представляет собой достаточно сложную манипуляцию с обязательным проведением процедур выпаривания, коагуляции или иссечения участков брюшины. Для выполнения этих манипуляций хирург должен хорошо ориентироваться в локализации забрюшинных образований таза: мочеточников, ректосигмоидного отдела толстого кишечника, крупных сосудов.
Оперативное лазерное лечение эндометриоза применяют при наличии тазового болевого синдрома и бесплодия, которые отмечаются при I и II стадиях заболевания по классификации AFS (AmericanFertilitySociety).
Оперативное вмешательство необходимо производить в предменструальный период, обязательно под общим обезболиванием, можно и в амбулаторных условиях.
При использовании углекислотного лазера после наложения пневмоперитонеума (введения 2 – 3 л СО2 до критического давления 20 мм рт. ст.) при наличии нескольких небольших эндометриоидных очагов используют технику одного прокола. В случае обнаружения множественных крупных очагов эндометриоза прибегают к технике двух проколов. Перед проведением вапоризации складки, карманы брюшины и прямокишечно-маточное углубление заполняют раствором Рингера-лактата, который действует как экран. Выпаривание очага эндометриоза производят лучом углекислотного лазера в пульсирующем режиме мощностью 10 – 15 Вт экспозицией 0,1 с. Выпаривание эндометриоидных имплантатов вызывает вскипание старой крови, после чего происходит побеление ткани в стромальном слое. Появление слоя ретроперитонеальной клетчатки проявляется эффектом «кипящей воды» и указывает на полное выпаривание очага. Селективное поглощение углекислотного лазера водой предотвращает его более глубокое проникновение за несколько секунд после полного разрушения имплантата. Выпаривание в однократно пульсирующем режиме применяют при эндометриоидном поражении маточных труб, брюшины, мочевого пузыря, толстой кишки, боковых стенок таза (мочеточники). Образующийся дым убирают через фильтр очистительной системы инсуффлятора.