Следующий этап операции заключается в пересечении собственных связок яичников и маточных труб при оставлении придатков или пересечении воронко-тазовых связок при гистерэктомии с придатками. Ряд гинекологов (H. Reich, 1993; К. Semm, 1994) считают целесообразным производить прошивание и лигирование связок с проходящими в них сосудами. По мнению авторов, эта методика позволяет избежать термического повреждения окружающих тканей. C. Liu (1994), M. Canis (1993) на этом этапе операции используют биполярную коагуляцию. C. Nezhat (1992) предложил применять лапароскопические сшивающие аппараты EndoGIA. Сторонники использования сшивающих аппаратов отмечают при этом сокращение времени на выполнение операции, отличное разрезание тканей; исключается необходимость перитонизации (J. Iiulka, 1992; J. Phipps, 1995). Существенным недостатком использования сшивающих аппаратов является высокая стоимость, возникновение в местах их наложения гематом, а также возможное повреждение находящихся вблизи органов (стенка мочевого пузыря, мочеточник).
Далее производят пересечение маточных артерий. Широкую маточную связку с каждой стороны пересекают вдоль ребер матки до маточных сосудов. Ряд авторов предпочитают для коагуляции маточных артерий применять биполярную диатермокоагуляцию или монополярную коагуляцию в сочетании с ножницами (N. Kadar, 1994; J. Karterи соавт., 1994). По мнению М. Саuis (1993) и M. Bruhat (1993), более надежным является прошивание и пересечение маточных сосудов спомощью эндоскопических сшивающих аппаратов EndoGIA. H. Reich (1993), L. Koh и соавторы (1995) прошивают и лигируют маточные сосуды, используя эндоскопическую технику, считая, что такая методика превосходит все остальные по своей надежности, безопасности и дешевизне.
Отделение матки от свода влагалища. Кардинальные связки с каждой стороны пересекают с помощью монополярного электрода или углекислотного лазера. После этого циркулярно вскрывают боковые своды влагалища по окончатым щипцам. Матку эвакуируют из брюшной полости через влагалище с помощью зубчатого зажима. При необходимости эвакуации матки по частям применяют лапароскопический морцеллятор. Ушивание влагалищной раны, по мнению большинства авторов, является обязательным. C. Liu (1995) иC.H. Reich (1996) предлагают при этом производить кульдопластику по Макколу. Непрерывный викриловый шов проводят через левую крестцово-маточную связку, прошивают левую заднебоковую стенку влагалища, затем прошивают правую заднебоковую стенку влагалища и правую крестцово-маточную связку. Шов завязывают экстракорпорально, что обеспечивает хорошую поддержку культи влагалища, приподнимая ее по направлению к крестцу, остальную часть влагалищной стенки ушивают вертикально восьмиобразными швами.
В конце операции восстанавливают пневмоперитонеум и производят осмотр брюшной полости для контроля гемостаза. Брюшную полость тщательно промывают и осушают.
Пангистерэктомия с лимфаденэктомией. Лапароскопическая пангистерэктомия с лимфаденэктомией показана при ранних стадиях опухолевого процесса в матке. По мнению N. Kadar (1997), H. Reich (1998), лапароскопическая радикальная пангистерэктомия показана при I–IIа стадии рака шейки матки.
При выполнении этой операции сразу после осмотра брюшной полости, малого таза необходимо приступить к выделению мочеточников, так как в результате пневмоперитонеума, эндотрахеального наркоза их перистальтика ослабляется, покрывающая их брюшина становится менее прозрачной, что затрудняет их визуализацию (C. Liu, 1994; Mettler и соавт., 1997). J. Phipps (1995) во избежание повреждения мочеточников предлагает производить их катетеризацию с введением мочеточниковых катетеров.
Для выделения мочеточников брюшину над ними вскрывают ножницами или углекислотным лазером, мочеточники освобождают от окружающих тканей до места перекреста их с маточной артерией, латеральное места прикрепления кардинальной связки к шейке матки. Соединительную ткань между мочеточниками и сосудами отсепаровывают ножницами. Гемостаз осуществляют с помощью микробиполярных щипцов или углекислотного лазера. Затем приступают к мобилизации матки. Круглые маточные связки коагулируют посередине, используя монополярную коагуляцию, и пересекают. После этого коагуляционными ножницами рассекают пузырно-маточную складку в направлении слева направо между культями круглых маточных связок. Тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь. На следующем этапе пересекают собственные связки яичника и воронко-тазовые связки. Используют, как правило, следующую технику: вначале монополярным коагулятором коагулируют связки в нескольких местах, затем посередине коагуляционногострупа рассекают их, на культи пересеченных воронко-тазовых связок дополнительно накладывают эндопетлю, затягивание которой предупреждает развитие кровотечения в послеоперационный период.
Широкую маточную связку пересекают с каждой стороны вдоль ребер матки до маточных сосудов. Для пересечения маточных сосудов используют различную эндоскопическую технику. Ряд гинекологов применяют сшивающие аппараты EndoG1A-60 (J. Hourcabie, M. Bruhat, 1993; J.M. Mo-naghan, 1997). По мнению K. Semm (1993, 1997), маточные артерии можно коагулировать, используя биполярную коагуляцию, идополнительно лигировать, прошивая каждый маточный сосудистый пучок викрилом или проленом 1–0 с последующим экстракорпоральным завязыванием узлов. Важным этапом операции является лимфаденэктомия с удалением тазовых и, в ряде случаев, парааортальных лимфатических узлов. Вначале необходимо идентифицировать наружную подвздошную вену и запирательный нерв. Отделяют лимфатические узлы и жировую клетчатку от стенки наружной подвздошной вены иартерии. Кровотечение из небольших сосудов останавливают микробиполярнымкоагулятором. При необходимости удаляют лимфатические узлы вдоль аорты. Иссеченную жировую клетчатку с лимфатическими узлами извлекают из брюшной полости через боковые троакары (J.M. Childers, 1997).
Для отделения матки от свода влагалища вначале пересекают кардинальные связки с каждой стороны с помощью углекислотного лазера или диатермических ножниц, тупым и острым путем обнажают верхнюю треть влагалищной трубки, а затем производят переднюю (M. Canis, 1993; C. Liu, 1995) или заднюю (H. Reich, 1995) кульдотомию. Для лучшей визуализации в переднюю часть свода влагалища вводят увлажненную губку, окончатые щипцы или ретрактор Валчева в заднюю часть свода. Матку с придатками и верхней третью влагалища отсекают циркулярно по боковым частям свода и удаляют через влагалище единым препаратом. Влагалищную рану ушивают, используя технику кульдопластики по Макколу (C. Liu, 1995; H. Reich 1996). После этого вновь создают пневмоперитонеум, осматривают операционное поле, проводят контроль гемостаза, тщательно промывают малый таз и производят перитонизацию. Оба листка брюшины захватывают зажимами и ушивают с помощью специального степлера либо накладывают ручной эндоскопический шов.
По мнению J.M. Childers (1997), M. Plante, M. Roy (1997), N. Kadar (1999), ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической гистерэктомии с лимфаденэктомией ничем не уступают таковым при лапаротомном вмешательстве.
Опыт применения тотальной лапароскопической гистерэктомии с тазовой (интраперитонеальной) и парааортальной (экстраперитонеальной) лимфаденэктомией у больных раком шейки матки и раком эндометрия убедительно доказывает преимущества данной техники перед обычным лапаротомным доступом (M. Kopjarи соавт., 1999; N G. Heung-Tat, 1999). Они заключаются в достоверном снижении количества интраоперационных осложнений, объема кровопотери, а также в быстром выздоровлении и улучшении дальнейшего качества жизни.
Ряд авторов считают, что в некоторых случаях (особенно при раке шейки матки и эндометрия I–II стадии) необходимо выполнять лимфаденэктомию тазовых и парааортальных лимфатических узлов как самостоятельную операцию для верификации стадии рака и назначения адекватной комбинированной терапии, учитывая тот факт, что при раке эндометрия и шейки матки возможно раннее метастазирование в парааортальные лимфатические узлы при интактных тазовых лимфатических узлах (S. Farghaly, 1999; N.G. Heung-Tat, 1999; G. Gitsch, 1999).
S. Farghaly (1999) предложил модифицированный метод открытой лапароскопии с экстраперитонеальной тазовой ипарааортальной лимфаденэктомией у больных с первичным раком шейки матки (I и II стадии). Известно, что при открытой лапароскопии очень редко наблюдаются интра-и послеоперационные осложнения. В свою очередь, экстраперитонеальный доступ считается наилучшим (быстрое послеоперационное выздоровление, минимальные осложнения со стороны легких и толстой кишки). Автор считает идеальной комбинацию открытой лапароскопии с экстраперитонеальной лимфаденэктомией у тучных женщин и пациенток, которым многократно выполняли операции на органах брюшной полости. Данную операцию можно выполнить в течение 90 мин с минимальной кровопотерей.
Необходимо отметить, что тотальную экстирпацию матки следует производить только по строгим показаниям, поскольку, по мнению большинства гинекологов (S. Ewen, C. Sutton, 1994; G. Ray, 1994; H. Hasson, 1995; C. Sutton, 1996; K. Semm, 1997), экстирпация матки в большей степени, чем ампутация, сопровождается в послеоперационный период дизурическими явлениями, дисфункцией мочевого пузыря. При надвлагалищной ампутации матки в меньшей степени страдают анатомические образования тазового дна. Имеется достаточно исследований (K. Semm, 1997; С. Wood, 1997), подтверждающих целесообразность сохранения шейки матки с окружающими ее нервными сплетениями, поскольку эти структуры играют значительную роль в психосексуальной жизни женщины.