Влагалищный этап включает: переднюю кольпотомию; вывихивание матки с придатками через переднее или заднее кольпотомное отверстие; дополнительное лигирование маточных сосудов и кардинальных связок; сшивание между собой круглых, крестцово-маточных и кардинальных связок; переднюю и заднюю кольпоррафию с леваторопластикой. По данным авторов, у всех без исключения больных получены хорошие и отличные как ближайшие, так и отдаленные результаты.
S. Mehra и соавторы (1999) считают, что лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии имеет значительные инеоспоримые преимущества перед абдоминальной гистерэктомией, и по низкому уровню осложнений, небольшой стоимости и по показателям выздоровления ее можно сравнить с влагалищной гистерэктомией. Авторы рекомендуют применять лапароскопическую ассистенцию в тех случаях, когда влагалищная гистерэктомия противопоказана или невозможна.
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки. Операцию выполняют под интубационным наркозом. Первый троакар для лапароскопа вводят в околопупочную область, два троакара диаметром 5 мм вводят в подвздошные области. В некоторых случаях целесообразно вводить четвертый троакар диаметром 10–12 мм по средней линии выше лобкового сочлечения. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними электрокоагуляционными ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Тупым способом отслаивают мочевой пузырь. Используя биполярную и монополярную коагуляцию, пересекают собственные связки яичников и мезосальпинкс. При необходимости удаления придатков матки на этом этапе операции пересекают воронко-тазовые связки.
Тело матки отсекают от шейки с помощью монополярного электрода в виде лопатки или петли. Дополнительно коагулируют кровоточащие сосуды шейки матки, используя биполярные электрокоагуляционные щипцы. Перитонизацию культи шейки матки осуществляют одним или двумя швами за счет сшивания брюшины пузырно-маточной складки. После этого производят кольпотомию заднего свода влагалища. Через троакар, введенный в кольпотомное отверстие, в брюшную полость вводят щипцы, которыми захватывают и извлекают отсеченное тело матки. Кольпотомное отверстие ушивают, как правило, со стороны влагалища. Альтернативный способ извлечения препарата – разрезание тела матки на несколько частей электро- или лазерным коагулятором, удаление их через троакар диаметром 10–12 мм.
Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки по Земму. Классическая интрафасциальная гистерэктомия без кольпотомии по Земму заключается в оставлении интактными кардинальных связок, фасций тазового дна и богато васкуляризованной экстрафасциальнои клетчатки с ее нервными сплетениями. При этом с помощью лапароскопии последовательно лигируют круглые маточные связки, которые затем пересекают ножницами и отсепаровывают вниз до кардинальных связок, производят мобилизацию придатков матки. После этого лигируют и коагулируют маточную часть трубы, мезосальпинкс и мезоовариум. Вскрывают пузырно-маточную складку, отсепаровывают мочевой пузырь.
Следующий этап операции – набрасывание на матку первой (страховочной) эндопетли Редера на уровне внутреннего зева. При больших размерах миомы применяют технику экстракорпорального наложения эндопетли Редера. Первую лигатуру накладывают до проведения манипуляции резекции «сердцевины» шейки и тела матки так, чтобы сразу после извлечения «сердцевины» отверстие в шейке матки было немедленно закрыто. Этот позволяет предотвратить потерю газа, лигировать все парацервикальные нервы и сосуды, а также избежать газовой эмболии сосудов матки СО2.
Со стороны влагалища по специальному зонду в матку вводят разработанный Земмом инструмент – CURT (CalibratedUterineResectionTool). Этим инструментом вырезают «сердцевину» шейки и тела матки и перфорируют дно последней. По мере извлечения «сердцевины» шейки и тела матки во влагалище тело матки щипцами подтягивают к передней брюшной стенке, а первую страховочную петлю Редера затягивают, опуская ее как можно ниже в сторону влагалища.
Со стороны влагалища производят каутеризацию эндоцервикса, после чего на уровне внутреннего зева последовательно накладывают еще две петли Редера, выше которых матку отсекают от шейки.
Культю шейки матки коагулируют с помощью эндокоагулятора (100 °С) в течение 1 мин, затем производят дезинфекцию культи спиртовым раствором йода. Матку удаляют из брюшной полости через переднюю брюшную стенку с помощью лапароскопического острозубчатого морцеллятора Земма. Этот инструмент вырезает ткань из матки в виде цилиндрических срезов, удобных для выполнения гистологического исследования.
Обязательно укрепляют тазовое дно путем фиксации культи шейки матки к связочному аппарату матки. При выполнении гистерэктомии с аднексэктомией производят фиксацию культи шейки матки к круглым маточным связкам. При выполнении гистерэктомии без удаления придатков матки культю шейки матки фиксируют к круглым маточным связкам и маточным концам труб.
Перитонизацию выполняют классическим путем, как при лапаротомии, одним швом.
Метод Земма синтезировал в себе надвлагалищную ампутацию матки, конизацию шейки, оперативную лапароскопию, при которой остаются интактными тазовое дно и мочеточники.
По данным K. Semm (1991, 1997), P. Vietz (1994), при использовании этого метода существенно сокращается риск развития послеоперационных осложнений. К такому же выводу пришли А.А. Попов и соавторы (1996), считающие интрафасциальную гистерэктомию по Земму менее сложной хирургической манипуляцией по сравнению с другими видами лапароскопической гистерэктомии. Авторы несколько усовершенствовали методику операции и модифицировали трансвагинальный морцеллятор. Морцеллятор, предложенный авторами, состоит из трех частей: перфорирующего матку стержня, проводника и фрезы. Рабочий конец стержня, вводимый в цервикальный канал, заострен. Для удобства работы рукоятка стержня сконструирована в виде ломающегося пальца. После перфорации дна матки по стержню вводят проводник с фрезой до шейки матки. Фреза представляет собой полый тонкостенный цилиндр. Рабочий конец пилы имеет специальную пилообразную заточку. Во время операции фрезу по проводнику вращательными движениями вводят в шейку и тело матки. Диаметр фрезы и проводника подбирают индивидуально, исходя из размеров шейки матки. Внутренний диаметр фрезы должен быть на 4 мм меньше наружного диаметра шейки матки. Продвижение фрезы по шейке и телу матки контролируют со стороны брюшной полости. Резецированный участок шейки и тела матки, представляющий собой слизисто-мышечный цилиндр, удаляют вместе с фрезой при ее выведении из шейки матки и влагалища.
Этапы интрафасциальной гистерэктомии по Земму в модификации А.А. Попова и соавторов (1996) следующие:
А. Вскрытие переднего параметрия после коагуляции и пересечения круглых связок и мобилизация пузырно-маточной складки.
Б. Мобилизация матки путем пересечения широких связок, а при необходимости удаления придатков – пересечение воронко-тазовых связок.
В. Циркулярная резекция эндоцервикса и матки с помощью трансвагинального морцеллятора.
Г. Лигирование шейки матки и ампутация матки.
Д. Кольпотомия. Извлечение матки. Ушивание раны культи шейки и заднего свода влагалища.
Е. Перитонизация и дренирование.
Продолжительность операции составляет, по данным авторов, от 1,5 до 2,5 ч, длительность пребывания больных в стационаре – 5 – 7 дней. У 23 женщин через 6–12 мес. После операции отрицательного влияния операции на функцию смежных органов не выявлено. Авторы подчеркивают преимущество предлагаемой методики перед лапароскопической гистерэктомией и влагалищной гистерэктомией с лапароскопической ассистенцией.
S. Evvenи С. Sutton (1994) несколько видоизменили методику Земма, предложив прошивать шейку матки с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов типа EndoGIA-60. T. Lyons (1995), выполняя интрафасциальную гистерэктомию, широко пользуется неодимовым АИГ-лазером. С помощью лазера отделяют тело матки от шейки и коагулируют эндоцервикс. Матку эвакуируют по методике автора через пупочное отверстие. Предварительно ее разрезают на несколько частей спомощью неодимового АИГ-лазера, а затем извлекают через канюлю троакара.
R. Taylor (1996) во время операции использует углекислотный лазер, с помощью которого практически бескровно производится отсепаровка и разделение пузырно-маточной складки, пересечение связок матки. По данным автора, применение лазера значительно уменьшает кровопотерю.
Преимущество лапароскопических операций, по данным большинства гинекологов, заключается в меньшей травматичности операции, меньшей кровопотере, сокращении сроков пребывания в стационаре после операции, уменьшении потребления анальгетиков в послеоперационный период, более быстром восстановлении активности и трудоспособности. По данным C. Liu (1995), на выполнение лапароскопической гистерэктомии затрачивают в среднем 2 ч, при этом кровопотеря составляет в среднем 115 мл, койко-дней – 1,4. T. Lyons (1993, 1996) на выполнение интрафасциальной гистерэктомии по Земму затрачивал в среднем 93 мин, кровопотеря составляла в среднем 50 мл, койко-дней – 0,75. Активность пациенток восстанавливлась через 2 – 3 дня после выписки из стационара, к работе они могли приступать через 7 – 10 дней, жить половой жизнью – через 2 нед.
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия.Инструментальное обеспечение. Кроме обычных инструментов, используемых в лапароскопической хирургии, для выполненияданной операции необходимы специальные инструменты: биполярные зажимыи щипцы, зубчатые щипцы диаметром 10 мм для захвата матки, штопорообразные инструменты, морцеллятор Земма. Оперативная техника. Операцию выполняют, как правило, под интубациопным наркозом. Троакар для лапароскопа вводят в пупочной области, троакары для инструментов – в подвздошной области на границе роста волос справа и слева. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещения матки. После создания пневмоперитонеума на уровне 15 мм рт. ст. пациентку переводят в положение Тренделенбурга, что позволяет лучше осмотреть матку и придатки. Круглые маточные связки пересекают посередине после их коагуляции. Затем ножницами или монополярным электродом рассекают пузырно-маточную складку в направлении слева направо междукруглыми маточными связками и отсепаровывают мочевой пузырь. C. Liu (1994) на этом этапе использует углекислотныйлазер в сочетании с биполярной коагуляцией. М. Canis (1993) применяет ножницы в сочетании с биполярной коагуляцией.