Целесообразность проведения химиотерапии зависит от вида опухоли, степени её распространения и общего состояния больного.
Идеальное химиотерапевтическое средство селективно уничтожает опухолевые клетки, оказывая минимальное токсическое действие на нормальные ткани. Лечение зависит от характера опухоли, чувствительности к препарату, возраста больной, стадии заболевания. Сложность и разнообразие гистологических структур опухолей яичников заставляют применять полихимиотерапию - введение нескольких препаратов по определенным схемам. Бывает предоперационная, послеоперационная, самостоятельная (при распространенных стадиях) химиотерапия.
В лечении рака яичников используют несколько групп цитостатиков. Препараты платины включают в себя платидиам, цисплатин, платинол и др. При использовании этих препаратов объективный эффект наблюдается у 60-70% больных, не получавших ранее химиотерапии. Основные побочные действия лекарственных средств указанной группы: тошнота, рвота, нефро - и нейротоксичность, угнетение кроветворения. В последние годы используются таксаны, наиболее эффективна их комбинация с производными платины.
Хлорэтиламины (циклофосфан и др.) применяют для лечения распространенного рака яичников, как правило, в комбинации с другими цитостатиками. Препаратам свойственна гематологическая токсичность. Длительность и интенсивность химиотерапии определяют индивидуально, в среднем при распространенном опухолевом процессе проводят не менее 6 курсов цитостатической терапии с интервалом 3-4 нед между курсами.
Механизм действия химиотерапевтических средств:
Алкилирующие средства (мелфалан, ифосфамид, циклофосфа-мид) образуют поперечные связи между отдельными участками ДНК, таким образом нарушая синтез белков и деление клетки.
Антиметаболиты (метотрексат, фторурацил) ингибируют эс-сенциальные метаболические процессы, необходимые для синтеза ДНК и/или рибонуклеиновых кислот (РНК).
Противоопухолевые антибиотики (дакгиномицин, митомицин, блеомицин, адриамицин) - противоопухолевые средства, образуемые почвенными грибами.
Алкалоиды растений (этопозид, винбластин, винкристин, паклитаксел) останавливают деление клеток в стадию мета-фазы, связываясь с белками микротрубочек, образующих веретено митотического деления.
Прочие средства (цисплатин, карбоплатин, гексаметилмела-мин®) не могут быть определённо отнесены ни к одной из вышеперечисленных групп.
Устойчивость к химиотерапевтическим средствам
Фармакологические сведения
Химиотерапевтические препараты обладают кинетикой первого уровня, уничтожая определённую фракцию (а не абсолютное количество) опухолевых клеток.
Химиопрепараты чаще всего вводят внутривенно.
Большинство химиотерапевтических средств выводится почками или метаболизируется в печени.
Токсичность химиопрепаратов - нежелательный побочный эффект, обусловленный поражением нормальных клеток и ограничивающий максимально допустимую дозу ЛС, которую можно назначить больному.
Для достижения максимального эффекта химиопрепараты назначают в дозах, оказывающих некоторое токсическое действие на нормальные ткани.
Количественно оценить токсичность препарата можно с помощью терапевтического индекса (отношение терапевтической дозы к токсической).
Наиболее частый побочный эффект - угнетение гемопоэза (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Многие химиопрепараты также оказывают токсическое действие на ЖКТ (поражение слизистых оболочек, диарея) и кожу (алопеция).
Клиническая ремиссия
Полная ремиссия - исчезновение всех объективных признаков опухоли и полное разрешение жалоб и клинических проявлений, обусловленных опухолью.
Частичная ремиссия - уменьшение в размерах, по крайней мере на 50%, всех доступных измерению опухолевых очагов, улучшение субъективного самочувствия и отсутствие появления новых очагов во время лечения.
Лучевая терапия.
Лучевая терапия - использование с лечебной целью проникающего излучения (рентгеновских лучей, Р-лучей, у-лучей). Источниками проникающего излучения могут быть специальные аппараты или радиоактивные изотопы. Лучевое лечение рака яичников, по мнению большинства авторов, малоэффективно.
Лучевую терапию используют для уничтожения опухолей, при этом основная проблема - риск повреждения нормальных тканей
Селективное разрушение тканей - основной принцип терапевтической радиологии. Опухолевые клетки более чувствительны к ионизирующему излучению, чем нормальные ткани.
Виды лучевой терапии: возможны как дистанционная фокусировка пучков излучения на патологический очаг (телетерапия), так и непосредственное введение радиоактивных веществ в организм (брахитерапия).
А). Телетерапия.
Высоковольтный пучок излучения формируется на определённой дистанции от тела больного. В онкогинекологической практике в качестве источника излучения чаще всего используют линейный ускоритель. Этот аппарат позволяют облучать расположенные глубоко гинекологические опухоли. Допустимая дозировка преимущественно ограничивается радиотоксичным действием на мочевой пузырь и толстую кишку.
Лучевую терапию всего таза обычно проводят при раке шейки матки, после оперативного лечения рака эндометрия у больных из группы высокого риска и в запущенных случаях рака вульвы. Экранирование почек и верхних отделов живота позволяет предупредить основные побочные эффекты.
Лучевую терапию всего живота проводят редко, в основном больным с раком яичников при неприемлемости химиотерапии. При этом повышается риск радиационного поражения кишечника.
Б). Брахитерапия.
Местное введение радиоактивных препаратов позволяет произвести облучение ограниченного участка тканей очень большими дозами. Чаще всего применяют цезий и, несколько реже, радий.
Высокая резистентность тканей тела и шейки матки позволяет использовать при лечении опухолей этой локализации большие дозы ионизирующего излучения.
Брахитерапию чаще всего проводят при раке шейки матки, а также в запущенных случаях рака вульвы и при неоперабельном раке эндометрия.
Хирургический метод.
Ведущим, хотя и не самостоятельным, методом остается хирургический. При операции производят внимательный осмотр внутренней выстилки кисты (могут быть злокачественные разрастания). Во время операции выполняют экспресс гистологическое исследование.
При чревосечении используют нижнесрединную лапаротомию. Это обеспечивает выведение опухоли в рану без нарушения ее капсулы, создает условия для тщательной ревизии органов брюшной полости, дает возможность при необходимости выполнить операцию в полном объеме.
У больных молодого возраста со злокачественными новообразованиями допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и субтотальная резекция большого сальника. Подобные операции можно выполнять только больным со злокачественной трансформацией яичника 1а стадии. При I и II стадиях рака яичников производят радикальную операцию, которая предусматривает экстирпацию матки с придатками и резекцию сальника.
У некоторых больных (ослабленных, пожилых и с выраженной экстрагенитальной патологией) можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки с придатками и субтотальной резекцией большого сальника. Большой сальник обязательно удаляют и подвергают морфологическому исследованию. Частота поражения большого сальника даже без макроскопических изменений составляет 22%.
Точно установить стадию заболевания можно только при тщательной ревизии брюшной полости. Обязательно исследуют перитонеальную жидкость, производят ревизию парааортальных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы пункцируют или делают биопсию для цитоморфологического исследования. При сомнении в операбельности больной хирургическое вмешательство целесообразно применять на втором этапе после химиотерапии, которая повышает радикальность оперативного лечения в последующем.
В отличие от рака матки при раке яичников чревосечение производят и при III-IV стадиях распространенности процесса. Циторедуктивные операции проводят при распространенном опухолевом процессе для удаления максимального объема опухолевых масс.
При распространенном процессе (IV стадия) оправданы операции любого объема, направленные на уменьшение массы опухолевой ткани. Они усиливают эффект химиотерапии, снижают опухолевую (раковую) интоксикацию, улучшают общее состояние больных. Если операция невозможна вследствие инфильтрации париетальной брюшины и сальника при вколоченных в малый таз опухолях, ограничиваются биопсией ткани опухоли. Это условно-радикальное оперативное вмешательство.
По данным различных авторов, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25% всех опухолей половых органов. Большинство опухолей яичников доброкачественные, на их долю приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников. Опухолевидные ретенционные образования составляют 70,9%.
Пятилетняя выживаемость составляет всего 30%, что обусловлено поздним выявлением заболевания.75% больных злокачественными опухолями яичников поступают в онкологические учреждения, имея III или IV стадии заболевания.
Характерными особенностями злокачественных опухолей яичников являются раннее обширное метастазирование, большое разнообразие гистологических вариантов и вариабельность клинического течения.