У большинства детей при первичном туберкулезном комплексе наблюдается повышение температуры, которая в первые 4—7 дней может достигать высоких цифр, а затем становится субфебрильной. Общее состояние в отличие от пневмонии страдает мало. В легких определяется притупление на стороне поражения, в месте притупления — ослабленное дыхание, иногда скудные мелкие влажные хрипы; в области корня — жесткое дыхание. Увеличены периферические лимфатические узлы. Кашель небольшой или совсем отсутствует. Так как мокрота не выделяется, исследуют промывные воды желудка, где иногда обнаруживают микобактерии туберкулеза. В крови определяется увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; проба Манту положительная. При рентгеновском исследовании в легком определяют затемнение не вполне гомогенное, связанное с расширенным и воспалительно измененным корнем; позднее выявляется типичная биполярность с возможным последующим отложением извести. Полная петрификация происходит через 2—21/2 года от начала заболевания. Признак биполярности в грудном возрасте может отсутствовать, так как массивные изменения в легком могут прикрывать область корня. Процессы заживления идут по трем направлениям: рассасывание, фиброз и кальцинация. Наилучшим исходом является рассасывание, которое все чаще наблюдается при своевременном и правильном лечении.
Первичный комплекс может осложняться:
1) междолевым плевритом с выпотом в междолевых щелях, повышением температуры, значительным ухудшением общего состояния;
2) лимфогенными и гематогенными диссеминациями на одноименной стороне;
3) инфильтративными изменениями в легком на другой стороне;
4) распадом легочного очага с образованием первичной каверны;
5) развитием лобарной казеозной пневмонии.
В настоящее время при правильном лечении осложнения наблюдаются редко.
Бронхоаденит. Локальные проявления первичной туберкулезной инфекции могут быть и в форме бронхоаденита, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы. Начало болезни может маскироваться острой респираторной вирусной инфекцией, гриппом. Болезнь начинается остро или подостро, нарушается общее состояние, повышается температура, понижается аппетит. При обследовании больного определяется увеличение периферических лимфатических узлов, трахеальный или бронхиальный оттенок дыхания в области III—V грудных позвонков, здесь же бронхофония, перкуторное укорочение звука в паравертебральных и парастерналъных пространствах соответственно проекции корня легкого, укорочение перкуторного звука при непосредственной перкуссии в области остистых отростков IV—V грудных позвонков (симптом Кораньи). У детей первых 2 лет жизни при большом увеличении бронхиальных лимфатических узлов могут также быть симптомы сдавления: коклюшеподобный или двутонный кашель, а также экспираторная одышка с удлиненным выдохом. Туберкулиновые пробы положительны. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение корня по ширине и длине, что особенно отчетливо видно на боковой рентгенограмме. При маловыраженном увеличении бронхиальных лимфатических узлов изменения определяются только при томографическом исследовании. В настоящее время чаще регистрируют инфильтративные формы бронхоаденита, реже — опухолевидные с бугристыми очертаниями увеличенных бронхиальных лимфатических узлов
При гладком течении бронхоаденита под влиянием лечения через 6—12 месяцев происходит обратное развитие воспалительных изменений, нередко кальцинация узлов, в которых микобактерии туберкулеза могут долго сохраняться и при неблагоприятных условиях снова вызвать обострение процесса.
При осложненном бронхоадените возможно развитие туберкулеза бронхов, так как лимфатические узлы тесно прилежат к стенке трахеи и бронхов. В стенке трахеи и бронха вследствие некроза образуется свищ, что ведет в дальнейшем к бронхолегочным поражениям. При полном закрытии просвета бронха развивается ателектаз со специфическим или неспецифическим воспалением в спавшемся участке легкого с последующим фиброзом и бронхоэктазами. Это нередко требует операционного лечения. Очень важно методом бронхоскопии своевременно выявить поражение бронха.
Плевриты. В детском возрасте экссудативные серозные плевриты обычно имеют туберкулезную этиологию, у 60—80% больных из экссудата высевают микобактерии туберкулеза. Заболевание развивается на фоне выраженной аллергии. Начало болезни острое, с высокой температурой (до 38—39°С), старшие дети иногда жалуются па боль в боку. Высокая температура держится в течение 2 недель, затем снижается до сузфебрильной. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, над экссудатом при перкуссии определяется абсолютная тупость, выслушивается ослабленное дыхание, в нижнем отделе дыхание отсутствует. В крови повышенный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ; туберкулиновые пробы положительные. При рентгеновском исследовании — интенсивное гомогенное затемнение, сливающееся с диафрагмой, сверху ограниченное вогнутой линией; органы средостения смещены в здоровую сторону. При большом скоплении экссудата вогнутая линия отсутствует. При плевральной пункции получают серозную жидкость с большим количеством белка, из форменных элементов преобладают лимфоциты, проба Ривальта (на белок) положительная. Течение экссудативных плевритов благоприятное, через 12—14 дней температура снижается, при специфическом антибактериальном лечении через 3—4 недели экссудат полностью рассасывается. Для ускорения рассасывания и более быстрого излечения применяют кортикостероидные гормоны. Плевральный выпот может возникнуть и в междолевых щелях, обычно на фоне первичного комплекса или бронхоаденита. В туберкулезный процесс может вовлекаться медиастинальная плевра с образованием фибринозного экссудата, на рентгенограммах определяется картина «дымовой трубы».
Милиарный туберкулез у детей встречается редко, так как современные методы лечения предупреждают развитие этой формы болезни. Милиарный туберкулез может протекать в виде следующих форм:
1. Менингеальная форма с постепенным повышением температуры, вялостью, головными болями, рвотой, менингеальными симптомами (Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц), в спинномозговой жидкости обнаруживают увеличенное содержание белка, лимфоцитов, в пленке, выпавшей при стоянии жидкости, микобактерии туберкулеза.
2. Тифоидная форма: температура неправильного типа, вялость, похудание, кашель, печень и селезенка увеличены. Диагноз подтверждается рентгенографией, выявляющей милиаризацию по всем легочным полям.
3. Легочная форма наблюдается редко, обычно к ней присоединяется менингит. У больных преобладают легочные явления: одышка, цианоз, аускультативно жесткое дыхание, влажные хрипы, в области корня легкого определяются симптомы бронхоаденита, температура повышена. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования. Туберкулиновые пробы в разгаре милиарного туберкулеза могут быть отрицательными.
Казеозная пневмония, так же как и милиарный туберкулез, встречается редко.
Клинические формы туберкулеза у старших детей и подростков имеют сходство с туберкулезом взрослых. У детей, чаще в периоде полового созревания (у девочек в возрасте 12—14 лет, у мальчиков—16—18 лет), наблюдаются инфильтративно-пневмонические, очаговые, хронические диссеминированные и кавернозные формы, протекающие бурно, с двусторонним поражением и наклонностью к распаду. Начало болезни может быть постепенным и незаметным для больного и окружающих, что необходимо учитывать при углубленных осмотрах школьников и учащихся производственно-технических училищ.
Туберкулезный менингит в настоящее время встречается редко. При раннем и правильном лечении заболевание заканчивается выздоровлением; в прошлом эта форма туберкулеза всегда заканчивалась летально. Менингит — заболевание вторичное, развивающееся на фоне туберкулезного поражения. Воспалительный процесс локализуется преимущественно на мягких оболочках основания мозга. Сначала поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга, где образуется спинномозговая жидкость. В сосудистых сплетениях возникают специфические гранулемы из которых микобактерии по току спинномозговой жидкости оседают на основании мозга, в мягких мозговых оболочках, вызывая бурную аллергическую реакцию.
Заболевание развивается постепенно, в редких случаях у детей раннего возраста менингит начинается остро, чаще весной. При менингите отмечаются повышение температуры, головная боль, иногда тугоподвижность шеи, катаральное состояние верхних дыхательных путей, сонливость, вялость. Ребенок теряет интерес к играм, к общению с товарищами, понижается его успеваемость в школе, появляется склонность к уединению. Общее состояние остается еще удовлетворительным, но головная боль нарастает, присоединяется рвота. При обследовании ребенка обнаруживают повышение температуры, диссоциацию между пульсом и температурой (брадикардия при повышенной температуре), аритмию, колебания артериального давления, нарушение ритма дыхания. На коже лица и туловища в связи с вазомоторными расстройствами появляются пятна Труссо — покраснение сменяется побледнением. Увеличивается потоотделение, наблюдается общая гиперестезия. Постоянным симптомом менингита наряду со рвотой являются контрактуры вследствие раздражения корешков воспалительным процессом и повышенным давлением спинномозговой жидкости. Контрактуры проявляются в виде повышения тонуса мышц затылка, туловища, живота, что клинически выражается ригидностью затылка, опистотонусом и втягиванием живота. Ригидность затылка вызывает характерное для менингита закидывание головы назад; попытка нагнуть голову вызывает боль. Важным диагностическим симптомом является симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются разогнуть в коленном; при менингите ощущается повышенное сопротивление, нога в коленном суставе не разгибается. Положительны и симптомы Брудзинского: верхний — при резком сгибании головы ноги сгибаются и подтягиваются к животу и нижний — при сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах другая также сгибается.