Без лечения через 10—14 дней с момента появления менингеального синдрома больной теряет сознание, наступает коматозное состояние с расстройством глотания, нарушением функции тазовых органов и смертельным исходом (на 19—21-й день болезни).
Для диагностики туберкулезного менингита большое значение имеет исследование спинномозговой жидкости. Спинномозговая пункция выявляет повышение давления от 300 до 500 мм вод. ст. (в норме 100—200 мм вод. ст.). Увеличивается содержание белка от 0,6 до 1,5—2 г/л (в норме 0,2—0,3 г/л), цитоз от 100 до 600 клеток в 1 мкл, преимущественно лимфоцитарный (в норме до 5 лимфоцитов в 1 мкл), снижен уровень сахара (в норме 400— 600 мг/л) и хлоридов (в норме 6—7 г/л). При стоянии жидкости в ней выпадает нежная паутинообразная пленка, в которой нередко находят микобактерии туберкулеза.
В крови увеличена СОЭ, количество лейкоцитов нормальное, отмечаются палочкоядерный сдвиг, лимфопения.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаруживаются туберкулезные изменения в легком и бронхиальных лимфатических узлах. Туберкулиновые пробы положительны, но у ослабленных детей могут быть отрицательными.
При малейшем подозрении на туберкулезный менингит обязательно делают спинномозговую пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. Чем раньше поставлен диагноз и начато специфическое лечение, тем лучше прогноз. В настоящее время при туберкулезном менингите у большинства больных наступает полное выздоровление.
Скрофулез. Эта форма туберкулеза наблюдается у детей в возрасте 2—3 лет, пастозных, с избыточной массой тела, на фоне экссудативного диатеза. Болезнь имеет благоприятное течение. Развивается экзематозный процесс около носа, утолщение верхней губы, фликтены, светобоязнь; отмечаются увеличение шейных лимфатических узлов, длительные риниты, бронхиты. Клинически и рентгенологически обнаруживаются признаки туберкулезного бронхоаденита. Туберкулиновые пробы резко положительные.
В последние годы у детей редко встречаются на коже папулонекротические туберкулиды и скрофулодерма (скрофулезные гуммы), которые являются абсолютным признаком туберкулеза. Туберкулез костей и суставов. Поражаются в основном позвоночник, тазобедренный и коленный суставы, реже — другие кости и суставы. Поражение костей возникает при рассеивании массивной туберкулезной инфекции гематогенным и лимфогенным путем на фоне ослабления защитных сил организма интеркуррентньши заболеваниями (корь, коклюш, вирусные инфекции и др.). Микобактерии оседают в миелоидном веществе костного мозга, где образуются туберкулезные бугорки с перифокальным воспалением и развитием неспецифической грануляционной ткани. Последняя разрастается и разрушает кость, в центре очага ткань подвергается творожистому перерождению с некрозом. При расплавлении творожистого некроза образуется туберкулезный абсцесс, процесс может из кости переходить на сустав. В позвоночнике туберкулезный остит у детей локализуется обычно в теле позвонка, реже в дужках, поперечных и остистых отростках. При туберкулезном поражении тел позвонков происходит деформация позвоночника — кифотическое искривление. У детей раннего возраста туберкулезный процесс поражает диафизы трубчатых костей с реакцией надкостницы. При костно-суставном туберкулезе симптомы нарастают медленно, ребенок теряет аппетит, быстро устает при ходьбе; отмечаются слабость пораженной конечности, гипотония мышц, вынужденное положение, при поражении позвоночника — скованность движений. Контуры пораженного сустава сглаживаются, может быть местное повышение температуры, появляются боли во время сна. Температура тела повышается до 38—38,5° С. Диагностика основана на рентгенологическом исследовании, которое в активной стадии выявляет остеопороз и другие изменения в зависимости от выраженности туберкулезного процесса.
Диагностика туберкулеза у детой основывается на данных анамнеза, объективного исследования, эпидемиологических сведениях — выявлении источника инфекции, положительных туберкулиновых пробах (туберкулинодиагностика), результатах рентгенологического исследования, а также обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте, промывных водах желудка, бронхов. Делают также посев любого материала, полученного от больного (мокрота, моча, экссудат, спинномозговая жидкость, промывные воды желудка, бронхов и т. д.). При отсутствии у больного мокроты провоцируют ее отделение с помощью ингаляции 15% раствора хлорида натрия в 1% растворе бикарбоната натрия, что возможно у детей школьного возраста. При отрицательных результатах бактериоскопии и посева материала применяют биологический метод: патологическим материалом заражают морских свинок. По показаниям при хроническом течении бронхолегочных процессов с диагностической целью производится бронхоскопия.
Тщательно собирают анамнез, выясняют время начала болезни, ее клинические проявления, учитывают такие симптомы, как снижение аппетита у ребенка, утомляемость, похудание, повышение температуры тела. Жалоба на кашель с выделением мокроты у детей не является характерным симптомом для туберкулеза, чаще это наблюдается при неспецифических воспалительных процессах бронхолегочной системы (бронхиты, острая и хроническая пневмония). Устанавливают момент перехода отрицательных туберкулиновых проб в положительные. Большое значение имеет выявление контакта с больными туберкулезом, хроническими бронхитами, перенесшими плеврит, так как под маской этих заболеваний может протекать туберкулезная инфекция.
При объективном обследовании необходимо обратить внимание на следующие симптомы: блефариты, фликтены, туберкулиды на коже, сухость кожных покровов, пониженное питание, увеличение периферических лимфатических узлов. При исследовании органов дыхания особое внимание обращают на паравертебральное и парастернальное пространство (область проекции корня легкого). Для диагностики туберкулезного перитонита и мезаде-нита важное значение имеют осмотр и пальпация живота, а для выявления начальных туберкулезных изменений в костно-суставном аппарате — осмотр всей костной системы.
Для правильного диагноза туберкулеза у ребенка большое значение имеют также туберкулинодиагностика и рентгеновское исследование.
Туберкулинодиагностика применяется для раннего выявления туберкулеза (вираж туберкулиновых реакций) и гиперергии, отбора детей для ревакцинации БЦЖ. Для этих целей употребляют старый туберкулин Коха (АТК) или очищенные туберкулины (РРД-Л — очищенный белковый дериват) в дозе 5 или 2 международные туберкулиновые единицы (ТЕ).
Вираж туберкулиновых реакций — это переход отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ в положительную; интервал между пробами не должен превышать 12 мес.
До января 1975 г. с целью раннего выявления туберкулеза среди детского населения применялась накожная проба Пирке, с января 1975 г. по приказу Министерства здравоохранения СССР с этой целью применяется более чувствительная внутрикожная проба Манту, которую ставят 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес. Использование пробы Пирке при массовом обследовании отменено, с целью клинической диагностики в диспансерах и стационарах применяется проба Манту с различными разведениями туберкулина и градуированная кожная проба Пирке.
Для пробы Манту используют готовые ампулированные растворы ППД-Л (сухой очищенный туберкулин отечественного производства) с активностью 2 ТЕ в 0,1 мл, стерильность которых гарантирована добавлением 0,01% хинозола. Результат пробы Манту проверяют через 72 ч, реакция считается положительной при инфильтрате размером 5 мм и более, при этом не учитывается гиперемия вокруг инфильтрата. Пробу Манту ставят 1 раз в год. Накожная градуированная проба делается разведенным туберкулином Коха (100%, 25%, 5%, 1%). При массовой вакцинации детского населения БЦЖ туберкулиновыми пробами выявляется как послевакцинная, так и инфекционная аллергия, для их разделения следует учитывать, что инфекционная аллергия дает более выраженные реакции, чем поствакцинальная. Поствакцинальная аллергия развивается в течение первого года после вакцинации или ревакцинации БЦЖ, через год у 70—80% детей проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л становится отрицательной, у некоторых детей она дает сомнительный результат в виде инфильтрата размером 2—4 мм или гиперемии без инфильтрата. При наблюдении в динамике послевакцинальная аллергия ослабляется, при инфекционной аллергии наблюдается стойкое сохранение или усиление туберкулиновой чувствительности.
При накожной градуированной пробе инфекционная аллергия дает положительный результат на цельный туберкулин Коха и все разведения туберкулина, тогда как при послевакцинальной аллергии — слабая реакция на 100 и 25% туберкулин, а на 5 и 1 % — отрицательная.