При диффузно-склеротической форме имеется диффузный склеротический процесс с резким утолщением межальвеолярных перегородок; типичные силикотические узелки находятся в небольшом количестве или даже совершенно не обнаруживаются. Диффузно-склеротическая форма была особенно тщательно изучена П. П. Движковым, который показал, что при этой форме силикотические узелки в легких могут полностью отсутствовать, но они обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах. Основным моментом, определяющим развитие диффузно-склеротической, а не узелковой формы, по мнению П. П. Движкова, является малое содержание кремния в пыли и слабая степень запыления легких вообще.
Узелковая форма силикоза встречается более часто. Макроскопический вид легких при ней очень характерен: объем их увеличен, они ригидны, при вскрытии грудной клетки не спадаются, вес их на 20—30% больше, чем в норме. Поверхность легких в далеко зашедших случаях деформирована, что обусловлено, с одной стороны, рубцами, с другой — наличием участков эмфиземы. Плевра утолщена, белесоватого цвета, местами имеются сращения ее листков, нередко легочные доли сращены междолевыми швартами. При ощупывании легких находят различной величины участки уплотнения. При разрезе легкие хрустят. На разрезе видны силикотические узелки величиной от булавочной головки до горошины, наряду с ними видны также более крупные узлы. В ряде случаев, кроме изолированных узлов, обнаруживаются их скопления; иногда они настолько тесно расположены, что сливаются, образуя крупные участки серого или серовато-черного цвета. Такие участки могут занимать большую часть доли, давая так называемую опухолевидную форму силикоза.
В легких уже при макроскопическом исследовании (особенно с помощью лупы) видны соединительнотканные тяжи, преимущественно вокруг бронхов и сосудов (перибронхиальные и периваскулярные склерозы). Одновременно обнаруживается эмфизема, бронхоэктазы и в редких случаях участки распада — силикотические каверны.
При микроскопическом исследовании на фоне распространенного межуточного склероза видны силикотические узелки. Они бывают двоякого рода: одни состоят из концентрически расположенных толстых гиалинизированных пучков соединительной ткани, другие не имеют круглой формы и пучки соединительной ткани в них расположены не концентрически, а идут в различных направлениях, «вихреобразно» (П. П. Движков). Слоисто-концентрическое и «вихреобразное» строение весьма характерно для силикотических узелков. В узелках видна пыль, причем ее больше по периферии и меньше в центральной части. Вопрос о количестве и распределении пыли в силикотических узелках был изучен П. П. Движковым на сподограммах (гистологических срезах, сожженных в муфельной печи при высокой температуре до 650°).
В дальнейшем силикотический узелок может претерпевать регрессивные изменения некробиотического и некротического характера.
Кроме типичных узелков, при силикозе встречаются также узелки, не имеющие слоистого или «вихреобразного» строения. Они имеют округлую или неправильно округлую форму, состоят из пучков соединительной ткани, сдавливающей просвет кровеносных сосудов и содержат в различном количестве пыль.
Таким образом, морфология узелкового процесса при силикозе легких отличается довольно значительным разнообразием. При силикозе обнаруживаются значительные изменения в лимфатических сосудах и лимфатических узлах грудной и брюшной полостей, а также в нижних и надключичных. Здесь развиваются как узелки, так и диффузный склероз. Последний заслуживает особого упоминания ввиду возможности ряда серьезных, иногда смертельных осложнений — гнойный медиастинит, перикардит, абсцесс и гангрена легких, кровотечения при эрозии аорты, легочной артерии, легочных вен. Со стороны сердца при силикозе на вскрытии нередко находят дилатацию и гипертрофию правого желудочка, увеличение веса правого сердца. При силикозе могут иметь место патогистологические изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта атрофического и склеротического характера (П. П. Движков), а также дистрофические и склеротические изменения ганглиев и нервов вегетативной системы, коры головного мозга, подкорковых узлов и элементов спинного, мозга (П. П. Движков, С. Ф. Серов, Б. Н. Серафимов).
КЛИНИКА СИЛИКОЗА
Приступая к изложению симптоматологии силикоза, следует отметить,. что очень часто наблюдается несоответствие между незначительными или полностью отсутствующими клиническими и субъективными симптомами, с одной стороны, и выраженными рентгенологическими данными - с другой. Это несоответствие многими авторами рассматривается как типичный признак силикоза. Самой частой жалобой больных силикозом является одышка, причем особенно характерна одышка, связанная с физическим напряжением. Сначала она возникает только при более сильных напряжениях, например при ходьбе (особенно с грузом) в гору, по лестнице и быстро исчезает при отдыхе больного. В дальнейшем по мере прогрессирования силикоза одышка постепенно усиливается, возникая уже при легкой нагрузке и при ходьбе по ровной местности.
Обращает внимание тот факт, что даже у больных силикозом III степени в большинстве случаев имеется одышка при работе и только в далеко зашедших случаях силикоза, осложненных выраженной легочно-сердечной недостаточностью, наблюдается одышка в покое, приобретающая иногда характер ортопноэ.
Хотя постоянная чисто «рабочая» одышка для силикоза очень характерна, но ее нельзя считать патогномоничным симптомом, так как она может наблюдаться и при эмфиземе легких.
Между интенсивностью одышки и степенью выраженности анатомических и рентгенологических поражений полного параллелизма не существует. Правда, в большинстве случаев при более тяжелых анатомических поражениях наблюдаются и более выраженные функциональные нарушения, но иногда при значительных рентгенологических изменениях одышка может быть незначительной, и наоборот, при малой рентгенологической картине иногда встречается довольно выраженная одышка.
Одышка при силикозе на различных этапах его развития может быть обусловлена рядом факторов, как-то: фиброзом, эмфиземой, наличием ателектазов, бронхита, бронхоэктазии, недостаточностью сердца. Кроме того, наличие одышки у больных силикозом уже в I стадии дает основание думать еще об одном причинном моменте ее — спазме бронхов. Беме (Bohme) отмечал, что вдыхание пыли вызывает у рабочих горнорудного производства спазм мелких бронхов, существенно отягчающий картину болезни, даже в начальных стадиях ее развития.
Частым симптомом у больных силикозом являются жалобы на боли в грудной клетке, встречающиеся во всех стадиях болезни. В ранних стадиях они носят непостоянный характер, во II и III стадии становятся более постоянными, локализуясь в разных отделах грудной клетки. Обычно боли в груди носят ноющий или давящий характер, больные характеризуют их как «чувство стеснения» или некоторой «скованности», реже покалывания. Боли в груди в основном обусловлены наличием плевральных изменений, которые появляются уже в начальной стадии силикоза. Об этом говорит нередко встречающийся нежный шум трения плевры, усиление боли при глубоком вдохе, в положении сгибания корпуса больного в сторону, противоположную больной (симптом Дегио), а также усиление болей при охлаждении.
Третьим симптомом, часто встречающимся у больных силикозом, является кашель. В ранних стадиях силикоза кашель сухой и мало беспокоит больного, но в дальнейшем по мере прогрессирования патологического процесса кашель усиливается и сопровождается небольшим выделением слизистой мокроты. Более сильный кашель с обильной часто гнойной мокротой наблюдается при силикозе, осложненном бронхитом, бронхоэктазами или туберкулезом. Неожиданное откашливание обильной большей частью черной мокроты указывает на процессы размягчения в силикотических узлах или (что бывает редко) на прорыв силиконоантракотического лимфатического узла в бронхиальное дерево; в первом случае иногда в мокроте могут быть обнаружены эластические волокна. В редких случаях кашель полностью отсутствует во II и даже в IIIстадии болезни. Иногда наблюдается сильный мучительный кашель в раннем периоде силикоза, в основе которого лежит не силикоз как таковой, а сопутствующий катар слизистой верхних дыхательных путей (носоготка, трахея п бронхи), обусловленный раздражением вдыхаемой пылью. Этот кашель быстро исчезает после прекращения пылевой экспозиции. Кровохарканье при неосложненном силикозе встречается редко в 7—18%); обильное кровохарканье и легочное кровотечение могут наблюдаться при осложнении силикоза бронхоэктазиями или туберкулезом. В очень редких случаях источником больших, даже смертельных кровотечений могут быть силикотические каверны.
Среди других жалоб больных силикозом обращают внимание ночные поты (В. Н. Яновский наблюдал их в 33°о, М. М. Шейнин -- в 21%, Д. Д. Яблоков в 31—41 случаев). Наиболее выражены ночные поты у больных силикозом в поздних стадиях. Жалобы на общую слабость, утомляемость встречаются преимущественно у больных в III стадии силикоза,
Диспептические жалобы, несмотря на значительные функциональные нарушения, которые выявляются при объективном исследовании больных силикозом, встречаются сравнительно редко.
Субъективные жалобы больных силикозом опережают объективные признаки, которые появляются в процессе дальнейшего развития патологического процесса и длительно остаются скудными.
Общее состояние питания больных силикозом в подавляющем большинстве случаев остается вполне удовлетворительным и нередко даже хорошим, несмотря на выраженные силикотические изменения в рентгенологическом изображении.
Некоторые авторы [Боткине, Пичфорд (Watkins, Pitchford, 1927), Ирвин (Irvine), Шломка, Науман и Бехштейн (Schlomka, Naumann и Bechstein, 1938)] отмечают у больных пневмокониозом наклонность к ожирению. На нашем материале мы не могли отметить особой склонности к ожирению больных силикозом. Наоборот, в конечных стадиях силикоза нередко наблюдается истощение.