· реже применяются простагландины (5 мг динопроста или энзапроста F внутривенно капельно с 400 мл 5% глюкозы).
Профилактикой кровотечения являются также:
· катетеризация мочевого пузыря роженицы сразу после рождения плода;
· стимуляция роженицей своих сосков для рефлекторного выделения эндогенного окситоцина;
· быстрое восстановление целостности тканей родового канала;
· в раннем послеродовом периоде местная гипотермия и тяжесть (над лоном помещается объемная грелка со льдом, это рефлекторно усиливает сокращения матки и препятствует ее расслаблению).
Забота о новорожденном при рождении:
Сразу после рождения ребенка должно быть обращено внимание на его состояние. После освобождения дыхательных путей, на 1-ой и 5-ой минуте проводят оценку по шкале Вирджинии Апгар (1953г):
| Признак | Балл | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Сердцебиение | Отсутствует | Менее 100 уд/мин | 100 -140 уд/мин |
| Дыхание | Отсутствует | Редкие, единичные дыхательные движения | Хорошее, крик |
| Рефлекторная возбудимость | Нет реакции на раздражение подошв | Появляются гримаса или движения | Движения, громкий крик |
| Мышечный тонус | Отсутствует | Снижен | Активные движения конечностями |
| Цвет кожи | Бледный или общий цианоз | Цианоз конечностей | Розовый |
Оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительном состоянии новорожденного, 6-7 баллов - об асфиксии легкой степени, 4-5 баллов - о среднетяжелой асфиксии, 1-3 балла - об асфиксии тяжелой степени.
Ребенка после рождения следует вытереть теплой пеленкой, и после рассечения пуповины положить на грудь матери. Важно поддерживать температуру его тела, и данный контакт этому способствует. Общение матери и новорожденного “кожа к коже” актуально, т.к. это стимулирует их психологически, кроме того, ребенок колонизируется бактериями матери, а не госпитальными штаммами обслуживающего персонала.
В связи с феноменом плацентно-фетальной трансфузии, если ребенок после рождения до клеммирования пуповины в течение 3-4 минут находится ниже уровня матери, то он получает добавочно до 80 мл крови (обратное перемещение крови происходит в случае, если ребенок находится выше уровня вульвы, например, на животе матери).
Эритроциты, поступающие к плоду, вскоре подвергаются гемолизу, но это обеспечивает около 50 мг железа ребенку и уменьшает частоту развития железодефицитной анемии. Повышение объема крови улучшает также кардио-респираторную адаптацию новорожденного.
Определять оптимальное время рассечения пуповины необходимо индивидуально:
- при нормальных родах более физиологичным является позднее
клеммирование пуповины;
- при асфиксии плода трансфузия крови к новорожденному
уменьшается и возрастает венозный отток, поэтому пересечь
пуповину следует сразу;
- при сахарном диабете надо как можно раньше клеммировать
пуповину из-за опасности васкулярного тромбоза у ребенка;
- при сенсибилизации и недоношенной беременности, чтобы
уменьшить поступление к нему билирубина.
В течение часа малыша следует приложить к груди. Раннее начало грудного вскармливания способствует более быстрому становлению микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, а также становлению лактации, сокращению матки и уменьшению кровопотери у матери.
В специализированных акушерских учреждениях проводится скриннинговая оценка новорожденного на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию и недостаточность глюкозо-6-фосфата.
Общая продолжительность нормальных родов зависит от многих обстоятельств, из которых большое значение имеют возраст, подготовленность организма женщины к родам (особенно костных и мягких тканей родовых путей), размеры плода, характер предлежащей части, особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др.
В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов по сравнению с цифрами, приводимыми ранее. Это объясняется многими факторами. Так во всех современных родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов, иначе говоря, так называемое управление родами. Это заключается:
- в широком применении метода физио-психо-профилактической
подготовки к родам:
- в назначении спазмолитических и болеутоляющих средств;
- в своевременном использовании эффективных утеротонических
средств (окситоцин, простагландины).
Средняя продолжительность родов у первородящих составляет сегодня 11-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов.
Согласно современным представлениям, к категории патологических затяжных относятся роды, продолжительность которых превышает 16 часов (ранее - более 24 часов).
В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, обусловленное накоплением в мышечных клетках недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь, молочной кислоты. При длительных родах возрастает число акушерских осложнений, повышается заболеваемость и детская смертность.
Следует различать стремительные и быстрые роды.
Стремительными являются роды, продолжающиеся менее 4 часов у первородящих, и менее 2 часов - у повторнородящих. Их относят к патологическим.
Быстрыми называются роды, общей продолжительностью у первородящих от 4 до 6 часов, а у повторнородящих - от 2 до 4 часов.
Ряд акушеров их также относят к разряду патологических, однако другие отмечают, что их исход для матери и плода вполне благоприятен, а зависят они от маточной активности и резистентности мягких тканей родовых путей.
УЗКИЙ ТАЗ
Начало учения об узком тазе положил Deventer в самом начале 18 века. Причиной столь позднего осознания роли костного таза в исходе родов являлся высокий авторитет Гиппократа, который утверждал, что во время родов таз раскрывается, и плод проходит через раскрытый таз своими собственными силами, упираясь в дно матки ножками - при головном, или ручками - при тазовом предлежании. Это широко распространенное мнение исключало необходимость изучения роли костного таза в родах.
Учение Гиппократа устояло даже после выдающихся изысканий знаменитого анатома середины 16 века Везалия А. и его ученика Аранци Д., установивших не только неподвижность лонного сочленения в родах, но и выраженные анатомические сужения таза.
Трудами ученых всех стран, среди которых почетное место занимают выдающиеся русские акушеры (А.Я.Крассовский, Н.Н.Феноменов, Г.Г.Гентер, Б.А.Архангельский) вопрос о роли костного таза в родах достаточно хорошо разработан.
Тем не менее, эта проблема и в настоящее время относится к наиболее сложному разделу патологического акушерства, так как узкий таз вызывает большой ряд неспецифических осложнений в родах и послеродовом периоде, является одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
В современном акушерстве существует два понятия об узком тазе:
Анатомически узкий таз - таз, хотя бы один из размеров которого укорочен на 2 см и более в сравнении с нормальным.
Клинически (функционально) узкий таз - таз, при котором имеет место та или иная степень несоответствия размеров головки плода и таза матери.
Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. При небольших размерах плода роды могут пройти нормально.
В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 1- 7,7%, а клинически узкого таза - 0,8%. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30%.
В литературе можно обнаружить другие статистические показатели. Широкие колебания объясняются отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями лечебных учреждений.
Этиология анатомически узкого таза:
· Нарушения внутриутробного развития плода (при дефектах питания беременной, гипо- и авитаминозах, нарушениях минерального и других обменов фето-плацентарного комплекса);
· Неполноценное вскармливание, недостаток чистого воздуха, инфекционные заболевания, рахит, полиомиелит, костный туберкулез, остеомаляция в период новорожденности и раннего детства;
· Нарушения нейроэндокринной системы с преобладанием андрогенных влияний в период полового созревания;
· Травматические повреждения позвоночника, таза, ног;
· Тяжелые соматические заболевания.
Классификация узких тазов по форме сужения:
А) Часто встречающиеся формы:
1. Поперечно-суженный (35,7-37,7%)
2. Плоский таз:
а) с уменьшением широкой части полости (21,8%)
б) простой плоский таз (13,6%)
в) плоско-рахитический (6,5%)
3. Общеравномерносуженный (8,5%)
Б) Редко встречающиеся формы: (4,2%)
1. Кососмещенный и кососуженный.
2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями,
вследствие переломов таза со смещением.
3. Другие формы.
по степени сужения:
I степень - истинная коньюгата больше 9 см, но меньше 11 см
II степень - “-“ 7,5 см “-“ 9 см
III степень - “-“ 6,5 см “-“ 7,5 см
IV степень - меньше 6,5 см
За рубежом широко используется классификация Caldwell-Moloy (1933), учитывающая рентгенологические особенности строения таза:
1. Гинекоидный (женский тип таза)
2. Андроидный (мужской тип таза)
3. Антропоидный (таз, присущий приматам)
4. Платипеллоидный (плоский таз)
Кроме “чистых” форм таза, различают также 14 вариантов “смешанных” форм.