По данным литературы она встречается в 0,4-1,4% от числа всех родов и составляет 10% от всех акушерских кровотечений. Однако учитываются, как правило, явно диагностированные случаи. В действительности это осложнение встречается значительно чаще, особенно при самопроизвольном прерывании беременности. Часто не учитывается ПОНРП, протекающая без клинических проявлений, хотя после рождения на материнской поверхности плаценты явно определяются вдавления от гематомы и сгустки крови.
Классификация:
В зависимости от размеров отслоившегося участка различают частичную (прогрессирующую и непрогрессирующую) и полную отслойку плаценты.
По степени тяжести клинической картины выделяют 3 формы ПОНРП: легкую, средней тяжести и тяжелую.
В зависимости от вида кровотечения различают также:
- наружное, или видимое, кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища;
- внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретро-плацентарная гематома);
- комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое.
Этиология:
Первопричину ПОНРП не всегда удается установить. Чаще всего она бывает при сосудистых изменениях в материнском организме, нарушающих взаимосвязь плаценты с децидуальной оболочкой. В этом отношении ведущее место занимают гестозы и экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия и другая патология сердечно-сосудистой системы; заболевания почек - пиелонефрит и гломерулонефрит; сахарный диабет и тиреотоксикоз; аутоиммунные состояние - системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром; острые и хронические инфекции - ОРВИ, туберкулез, сифилис).
ПОНРП способствуют воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: хронический эндометрит, миома матки, пороки ее развития, перенашивание беременности, гиповитаминозы.
Во время беременности этому осложнению способствует чрезмерное растяжение матки и увеличение размеров плацентарной площадки при многоводии, многоплодии и крупном плоде.
Сообщения о таких этиологических факторах, как механическая травма (падение, удар в живот, наружный поворот плода); психическая травма (испуг, стресс, возбуждение при половом контакте); аллергическая реакция на переливание крови, введение плазмы, декстранов и пр.; быстрое излитие вод и изменение объема матки при многоводии; а также короткая пуповина, малодоказательны. Их следует рассматривать как провоцирующие факторы уже на существующем патоморфо-логическом фоне.
Патогенез:
ПОНРП - это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую. Этому осложнению всегда предшествуют:
- спазм артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки;
- повышение вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегация, лизис и высвобождение кровяного тромбопластина, синдром ДВС;
- отложение микросвертков фибрина в виде многочисленных микроинфарктов материнской части плаценты, нарушающих межворсинчатое кровообращение (появляются бессосудистые и склерозированные ворсины, с некробиотически измененным синцитием, т.е. при недоношенной беременности плацента приобретает морфологические признаки, характерные для зрелой).
Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол и капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся и образующих ретроплацентарную гематому.
Если связь с маткой нарушается у края плаценты, то кровь проникает между оболочками и стенкой матки во влагалище. Тогда налицо наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целостность плодных оболочек, и тем самым повышать давление в амниотической полости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря.
Если гематома не находит выхода из матки, то она пропитывает, инбибирует миометрий. Орган приобретает пятнистый вид, становится атоничным. Это состояние называется маточно - плацентарной апоплексией, или маткой Кювелера, по имени французского врача, в 1912г впервые описавшего подобную картину.
Тяжесть состояния женщины при ПОНРП определяется не только кровотечением (внутренним, а иногда и наружным) и существованием очага постоянного раздражителя матки (гематомы), но и с нарушением системы гемостаза: в кровоток матери проникает большое количество активного тромбопластина, фибринолизина и их активаторов, образующихся в месте отслойки, что зачастую вызывает развитие острого ДВС-синдрома с массивным потреблением факторов свертывания.
Клиника:
Клиническая картина ПОНРП зависит от нескольких факторов:
· площади отслоения плаценты,
· величины и скорости кровотока, а также
· реакции организма женщины на кровопотерю.
Различают 3 клинические формы ПОНРП:
При легкой форме (отслойка небольших участков плаценты) клинических проявлений может не быть, и об этом можно судить только при осмотре отделившегося последа: на материнской поверхности имеются небольшие кратерообразные вдавления, покрытые темными сгустками крови.
При средне-тяжелой форме имеется отслойка 1/4-2/3 поверхности плаценты. Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно. Появляются постоянные боли в животе, из половых путей выделяется темная кровь, повышается тонус матки (локально или в целом), нет полного расслабления матки между схватками, нарастает гипоксия плода, может наступить его внутриутробная гибель.
Тяжелая форма ПОНРП наблюдается при ее отслойке более чем на 2/3. Начало заболевания, как правило, внезапное. Появляются резкие боли в животе, слабость, головокружение, обморочное состояние. Больная беспокойна, стонет. Кожные покровы и слизистые бледные. Лицо покрыто холодным потом. Дыхание становится частым, АД снижается, нарастает тахикардия, пульс слабого наполнения и напряжения. Живот вздут, матка напряжена, с “локальной припухлостью”, мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей часто незначительное и не может служить показателем тяжести процесса.
Диагностика:
Сбор анамнеза позволяет выявить предрасполагающие или непосредственно вызывающие причины отслойки плаценты.
Клиническая картина достаточно типична.
При влагалищном исследовании могут быть кровянистые выделения, постоянно напряжен плодный пузырь.
При УЗИ между плацентой и стенкой матки выявляется эхо-негативное пространство различной величины, которое свидетельствует о наличии ретроплацентарной гематомы. Определяются ее размеры и степень организации гематомы.
Установлено, что наиболее часто отслойка плаценты наблюдается в месте перехода ее на одну из боковых стенок матки или при расположении на передней стенке. При локализации плаценты в области дна матки преждевременная отслойка наблюдается редко.
Лечение:
Зависит от акушерской ситуации и выраженности клинических симптомов.
При выраженной клинике и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения производят операцию кесарева сечения. Объем может быть увеличен до ампутации и экстирпации при наличии матки Кювелера.
В периоде изгнания при живом плоде и соответствующих условиях роды заканчиваются наложением акушерских щипцов, а при мертвом - плодоразрушающей операцией (краниотомией).
При незначительной отслойке плаценты и мало выраженных симптомах при целом плодном пузыре производят амниотомию, которая замедляет или прекращает отслойку.
После родов через естественные родовые пути во всех случаях показано ручное обследование матки для исключения нарушения целостности стенок ее и для удаления возможных остатков плацентарной ткани и сгустков крови, что способствует лучшему сокращению.
Вводят сокращающие средства (метилэргометрин, окситоцин).
Профилактика инфекции осуществляется с помощью антибиотиков. Лечение анемии проводится полноценным питанием, препаратами железа, по показаниям - переливанием эритроцитной массы.
ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
Прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки называется предлежанием плаценты (placenta praevia - “на пути”).
По данным литературы аномалия расположения плаценты встречается в 0,4 - 0,6% от общего числа родов. В действительности частота предлежания плаценты значительно выше, это подтверждается данными ультразвукового исследования, проводимого с ранних сроков беременности.
Материнская летальность при данной патологии достигает 1%. Основная причина смерти - шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%, преждевременные роды отмечаются в каждом пятом случае.
Перинатальная летальность при данном осложнении остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она определяется недоношенностью, функциональной незрелостью плода, его внутриутробным страданием (гипоксией, гипотрофией), неправильным положением и предлежанием.
Классификация:
Наиболее часто используется определение степени предлежания плаценты:
1. Полное или центральное (plасеntacentralis) - плацента полностью перекрывает внутренний зев, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются.
2. Неполное (placentapraeviapartialis)
а) Боковое (placentapraevialateralis) - в пределах внутреннего зева предлежат части плаценты, при влагалищном исследовании рядом с дольками плаценты определяются плодные оболочки, обычно шероховатые.