Расстройство питания сосудистой стенки способствует нарушению ее целостности и выходу форменных элементов крови из сосудистого русла.
Результатом этих изменений являются диапедезные кровоизлияния, вплоть до значительных по размеру кровоизлияний в головной мозг и другие жизненно-важные органы, образующиеся иногда даже до начала родовой деятельности. Для данной группы плодов могут быть травматичными даже физиологические роды.
Таким образом, серьезнейшие гемодинамические и биохимические сдвиги при дефиците кислорода могут приводить к морфологическим нарушениям. Вот почему последствия гипоксии могут сохраняться в течение всей жизни человека.
Клиника и диагностика:
Клинические проявления гипоксии плода относительно скудны. К ним относятся изменение его сердечной деятельности, двигательной активности и окрашивание околоплодных вод меконием. Степень выраженности этих признаков зависит от характера и длительности кислородной недостаточности.
Диагностика гипоксии плода должна быть комплексной и включать в себя непосредственную оценку его состояния и анализ результатов косвенных методов, определяющих функциональное состояние плаценты и изменения фето-плацентарного комплекса.
Наиболее доступным и точным показателем функционального состояния плода является его сердечная деятельность. Поэтому была и остается до сегодняшнего дня самым распространенным методом оценки аускультация сердечных тонов плода. Она позволяет даже при кратковременном (в течение 10-15 секунд) подсчете определить среднюю ЧСС, ритмичность, особенности тембра, наличие сердечных шумов.
Но ограниченность аускультации состоит в том, что она выявляет лишь грубые изменения: выраженную тахикардию, брадикардию, аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хронической гипоксии в большинстве случаев аускультативно изменений не удается выслушать. С этой целью в клинической практике проводится электрокардиография (ЭКГ), фонокардиография (ФКГ) и кардиотокография (КТГ).
Электрокардиография может быть выполнена с брюшной стенки матери (непрямой метод), либо непосредственно от плода (прямой метод). При гипоксии плода на ЭКГ регистрируются:
- изменения ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмии);
- деформация комплекса QRS, его увеличение свыше 0,06 сек.;
- увеличение интервала P-Q до 0,12 сек. и более;
- сегмент S-T становится плоским или отрицательным;
- появляется расщепление зубца R;
- нарушается проводимость.
На фонокардиографии при гипоксии плода обнаружи-ваются изменение амплитуды; нарастание длительности тонов, их расщепление; возникает систолический шум.
Кардиотокография - наиболее распространенный метод изучения сердечной деятельности плода в современном акушерстве. Это запись ЧСС с помощью УЗ-приборов, работающих на основе эффекта Допплера. Возможны прямая и непрямая запись. Для оценки КТГ используются различные балльные шкалы, однако более перспективна компьютерная оценка.
| Параметр сердечной деятельности плода | Оценка, баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Базальная ЧСС, Уровень в минуту | <100 >180 | 100-120 160-180 | 120-160 |
| Вариабельность ЧСС:- Частота осцилляций в минуту- амплитуда осцилляций в минуту | <3 5 или синусоидальная | 3-6 5-9 или >25 | >6 10-25 |
| Изменения ЧСС:- акцелерации- децелерации | Отсутствуют Поздние длительные Вариабельные | Периодические Поздние короткие Вариабельные | Спорадически Отсутствуют |
Начальные признаки кислородной недостаточности:
· тахикардия более 160 уд/мин,
· умеренная брадикардия от 100 до 120 уд/мин,
· повышение или понижение вариабельности сердечного
ритма, кратковременная (до 50% записи) монотонность ритма,
· ослабление реакции на функциональные пробы: (с задержкой
дыхания на вдохе или выдохе, тепловая или холодовая, степ-
тест, акустическая, маммарный тест или окситоциновый).
· периодические децелерации в ответ на сокращения матки. (КТГ при этом оценивается в 5-7 баллов по шкале Fisher).
Признаки выраженной гипоксии плода:
· выраженная брадикардия (менее 100 уд/мин),
· монотонность ритма,
· отрицательный или парадоксальный ответ на функциональные
пробы,
· поздние вариабельные децелерации.
Оценка КТГ при этом не превышает 4 балла по шкале Fisher
Второй показатель функционального состояния плода - двигательная активность. У здоровых беременных она достигает максимума к 32 неделям, после чего количество движений уменьшается к 40 неделям. 5 и более движений за 30 мин. является показателем хорошего состояния плода.
Легкая гипоксия проявляется беспокойным поведением плода (движения учащены и усилены), прогрессирующая - приводит к ослаблению и даже прекращению движений.
Двигательную активность плода может оценить сама беременная, врач при пальпации живота, ее можно фиксировать на КТГ, оптимальным же методом наблюдения за ней является ультразвуковое сканирование (УЗИ).
УЗИ - незаменимый метод в современном акушерстве. Он высоко информативен, безопасен, неинвазивен, относительно прост, может многократно использоваться. С его помощью можно оценить размеры плода (биометрия), а также изучить биофизический профиль.
Комплексный анализ маркеров острой гипоксии (нестрессовый тест, двигательная активность, дыхательные движения плода и мышечный тонус) и маркеров хронической гипоксии (объем околоплодных вод и степень зрелости плаценты) повышает достоверность оценки состояния плода.
Оценка биофизического профиля плода по шкале А.Vintzileos 10-12 баллов свидетельствует о хорошей оксигенации плода, 8-9 баллов - о легкой гипоксии, 7-6 баллов - о гипоксии средней тяжести, оценка менее 5 баллов указывает на угрожающее состояние плода.
Критерии оценки биофизических параметров плода
(А. Vintzileos, 1983)
Параметры | Оценка, баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Нестрессовый тест | 1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдения | 2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд/мин продолжительностью не менее 15 сек, связанных с движением плода за 20 мин наблюдения | 5 и более акцелераций амплитудой не менее 15 уд/мин, продолжительностью не менее 15 сек, связанных с движением плода за 20 мин наблюдения |
| Дыхательные движения плода | ДДП продолжительностью менее 30 сек или их отсутствие за 30 минНаблюдения | Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 сек за 30 мин наблюдения | Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью 60 сек и более за 30 мин наблюдения |
| Двигательная активность плода | Отсутствие генерализованных движений | 1 или 2 генерализованных движения за 30 мин наблюдения | Не менее 3 генерализованных движений за 30 миннаблюдения |
| Мышечный тонус плода | Конечности в разгибательном положении | Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин наблюдения | 1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдения |
| Объем околоплодных вод | Тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см | Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1 см, но менее 2 см | Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более |
| Степень зрелости плаценты по Grannum | III степень зрелости плаценты | Плацента на задней стенке и трудна для исследования | 0, I и II степень зрелости |
Большое значение в диагностике гипоксии плода придается допплеровской оценке кровообращения в маточной артерии, пуповине, аорте плода и других сосудах фето-плацентарного комплекса. Первое исследование рекомендуется проводить уже в 16-20 недель беременности, так как, начиная с середины II триместра возможны патологические нарушения кровотока, причем, они предшествуют плацентарной недостаточности и выявляются намного раньше фетометрических изменений. Допплерография позволяет выявить критическое состояние плода раньше, чем оно диагностируется на основании КТГ.
С помощью ультразвуковых пункционных датчиков проводится кордоцентез - пункция сосудов пуповины. Полученная таким образом кровь плода используется для кариотипирования, пренатальной диагностики болезней крови, анемии, инфицирования, обменных нарушений и гипоксии (изучается pH крови, PCO2, PO2, ВЕ).
Кровь плода для исследования КОС и газов в ней можно получить более простым способом. Это проводится в родах: при открытии маточного зева на 3-4 см и отсутствии плодного пузыря под контролем зрения после скарификации кожи из предлежащей части плода набирают 0,5 мл крови. Признаком гипоксии плода в I периоде родов является рН ниже 7,2; во II - рН ниже 7,14 (показание для немедленного родоразрешения).